肥胖與非肥胖高脂血癥病人中醫證型特點分析

賈 萌，楊惠民

血脂異常(dyslipidemia)通常指血漿中總膽固醇(TC)和(或)三酰甘油(TG)升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高。而血脂異常可引發和加速動脈硬化進展的危險因素，是心腦血管疾病發生的重要危險因素。由于血脂異常具有隱匿性，是長期、緩慢的病理過程，又無明顯癥狀，有些人不能盡早發現或發現后不以為然，未采取任何防治措施，為心腦血管疾病的發生埋下了隱患。眾所周知，肥胖是血脂異常的一個重要因素。而在實際臨床工作中發現，很多非肥胖病人同樣存在著血脂異常的問題。而無論是對于非肥胖病人，還是臨床工作者，都容易忽視血脂異常的防治。本研究通過對高脂血癥病人進行流行病學調查和四診信息收集，探討肥胖與非肥胖高脂血癥病人中醫證型分布規律及其差異，為中醫辨證治療高脂血癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年3月6日—2016年1月19日北京中醫藥大學東直門醫院收治的高脂血癥病人160例，其中男77例，女83例。

1.2 診斷標準

1.2.1 高脂血癥診斷標準 參考2007年中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會《中國成人血脂異常防治指南》標準制定。在正常飲食情況下，病人2周內2次測血脂符合以下情況之一者，即可確診： TC>5.18 mmol/L；TG>1.70 mmol/L；HDL-C<1.04 mmol/L，LDL-C>4.14 mmol/L。

1.2.2 肥胖診斷標準 參考2016年中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會《中國成人血脂異常防治指南》標準制定。世界衛生組織(WHO)西太區和國際肥胖工作組(IOTF)建議在亞洲人群以體質指數(BMI)≥25 kg/m2為肥胖。

1.2.3 中醫診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002)制定。

1.3 納入標準 ①符合西醫血脂異常診斷標準和中醫證候診斷標準；②生命體征平穩，意識清晰，有一定表達能力；③愿意受試并能合作的病人；④病人知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①有腦血管疾病失語不能清晰回答問題者或不能配合伸舌者；②精神異常，不能正常回答問題者；③合并急性感染性疾病或機體由于其他原因處于應激狀態者(如急性心肌梗死、急性腦血管病等)；④伴有嚴重的或不穩定的心、肝、腎、內分泌、甲狀腺、血液等內科疾病者；⑤拒絕簽署知情同意書者。

1.5 中醫證候類型判定 中醫證候類型判定釆用量表方法。量表積分參考《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002)中血脂異常的臨床研究指導原則制定臨床研究表(CRF)，包括病人基本情況證候類型、主證積分、次證積分等。

1.6 資料釆集 由檢驗科工作人員于清晨采集病人空腹靜脈血，檢測病人血清TG、TC、HDL-C和LDL-C。

1.7 質量控制 ①對調查員進行調查量表填寫培訓，由3名副高級及以上職稱專家指導；②向調查對象講解本研究相關事項，調查對象確認知情并簽署知情同意書后方可調查；③填寫調查問卷時盡量完善各條目，盡量避免漏填項目；④調查問卷使用簽字筆填寫，字跡要求工整、清晰；⑤雙數據錄入。

1.8 統計學處理

1.8.1 樣本量估算 按等級資料多因素分析的一般規則，樣本量為因子的20倍，本研究5種中醫證型加上4個主要研究指標，研究病例數為(5+2-1)×20=120例。綜合考慮研究實際情況，本研究納入病例160例。

2 結 果

2.1 血脂異常病人證型分布 納入的160例病人5種中醫證型分布，痰濁阻遏>肝腎陰虛>脾腎陽虛>陰虛陽亢>氣滯血瘀。詳見表1。

表1 160例病人中醫證型分布

2.2 血脂異常病人BMI分組 按BMI進行分組，其中BMI≥25 kg/m2為肥胖組，共95例(59.37%)；BMI<25 kg/m2為非肥胖組，共65例(40.62%)。經檢驗兩組病人BMI分布差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組病人不同中醫證型分布 肥胖組：痰濁阻遏>肝腎陰虛>脾腎陽虛>陰虛陽亢>氣滯血瘀；非肥胖組：肝腎陰虛>脾腎陽虛>陰虛陽亢>痰濁阻遏>氣滯血瘀。兩組痰濁阻遏、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰虛陽亢所占百分率比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人中醫證型分布 例(%)

與非肥胖組比較，1)P<0.05

3 討 論

本研究發現痰濁阻遏、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰虛陽亢是血脂異常病人4個常見證型，其中以痰濁阻遏證型最為常見。與其他研究[1]相類似。痰飲是導致高脂血癥發生的重要病理因素，痰飲來源于不能充分運化的水谷津液，若不能排出，則以痰濁的形式滯留體內。張景岳在《景岳全書》中就曾提出：“痰涎本皆氣血，水谷津液化得其正則為津血，化失其正，則為痰濁”。《諸病源候論·諸候論》也提出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。本研究中氣滯血瘀病人人數最少，這與部分研究結果[2]不完全相同。中醫傳統理論認為久病多瘀，瘀血主要出現在疾病后期，血液運行受阻，出現離經之血，瘀于體內，多存在其他病理基礎，如氣滯、痰濁、氣血陰陽虛損等，常以其他證型的伴隨癥狀出現，因而典型氣滯血瘀證型病人人數較少。

血脂異常病人中肥胖病人所占比例明顯高于非肥胖病人(P<0.05)。《2010年全球疾病負擔》研究報告中追蹤了67個疾病負擔相關危險因素，結果顯示，BMI升高已由1990年的第10位上升為2010年的第6位，并提示其是心血管病、糖尿病等疾病的重要危險因素[3]。超重和肥胖是血脂異常的主要危險因素，并且超重和肥胖人群中血脂異常的發病率較正常體重者顯著升高。有研究表明，肥胖人群TG、TC水平均高于BMI正常人群，肥胖人群血脂異常率為69.1%，中心性肥胖人群血脂異常率為61.5%[4]。與此同時，血脂異常者超重或肥胖患病率也明顯高于BMI正常人群[5]。

本研究顯示，肥胖組病人以痰濁阻遏證型最多，占58.95%，其次分別為肝腎陰虛(17.89%)、脾腎陽虛(12.63%)、陰虛陽亢(10.53%)、氣滯血瘀(0.00%)；非肥胖組病人以肝腎陰虛(32.31%)、脾腎陽虛(26.15%)、陰虛陽亢(23.08%)為主，其次是痰濁阻遏(16.92%)與氣滯血瘀(1.54%)。兩組病人痰濁阻遏、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰虛陽亢4個證型比例差異有統計學意義，肥胖病人中以痰濁阻遏實證證型病人為主，而非肥胖病人以肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰虛陽亢虛損型證型為主。《靈樞·衛氣失常論》將人之肥瘦形體分為脂人、肉人、膏人、眾人。其中對膏人的描述與現代西醫所認識的肥胖相類似。《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”。痰濕是發生肥胖的重要病機，而多食則是形成肥胖痰濕證的主要病因[6]。《本草經疏》記載“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為”。《臨證指南醫案》也認為“濕從內生，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物，其人色白而肥，肌肉柔軟”。而高能量飲食可直接影響高脂血癥的發生。金·李東垣在《脾胃論》認為“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也”。凡病起于過食膏粱厚味，導致脾胃負荷過重，以至于虛損，運化功能減退，不能完全轉化和輸布水谷精微，化為痰瘀，壅滯肢體臟腑形成“濁脂”“痰脂”等病理產物。有研究表明，高脂血癥病人膳食具有高能量、高蛋白、高脂肪、高飽和脂肪酸和膽固醇及低食物纖維等特點[7]。與此同時，缺乏運動，久坐的生活方式使人體氣機不得流轉，壅滯于內。而脾胃為氣血化生之源，外合肌肉，肢體不勤內使氣機散逸郁滯，使相應臟腑虛損，難以消磨轉化水谷精微，使清濁混淆，血液渾濁。王孟英在《溫熱經緯》就曾提出：“過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運，則飲停濕聚也”。因此，痰濁阻遏成為肥胖型高脂血癥病人的主要臨床證型。本研究還發現，大量非肥胖病人同樣存在著血脂異常的問題。脾主升清，胃主降濁，化生氣血津液而奉養周身，被稱為“生化之源”“后天之本”。脾胃虛弱運化失健，則機體不能正常升清降濁，水谷精微不能正常生成和轉輸至臟腑、經絡、百骸，停滯于血脈之中，生成痰濁瘀血，變生它病。王綿之曾提出，脾虛氣弱，氣血生化紊亂，轉運、輸布失常，膏脂滯于營中，可出現血脂異常[8]。腎為先天之本，是人體生長發育的原動力，人體氣血、津液、膏脂的輸布和轉化都依賴腎臟的氣化，特別是老年人，五臟六腑皆虛，各臟腑功能衰減，加之老年人活動量減少，腸胃蠕動減慢，食物運化不及，堆積體內，阻滯氣血又加重正氣虛損。因此血脂異常發病率隨著年齡的增長而加劇[9]。即便BMI處于正常范圍內，臟腑功能低下的病人依然受到血脂異常的威脅。