黃芪桂枝五物湯加味治療冠心病穩定型心絞痛(陽虛脈阻證)的臨床研究

趙國良，李 達，馮振宇，閆建玲，袁長玲，楊園園

冠心病穩定型心絞痛(stable angina pectoris，SA)是在冠狀動脈狹窄、痙攣或循環血量減少的基礎上受勞累、情緒激動、飽食、寒冷等因素刺激使心肌負荷增加引起心肌急劇、暫時缺血、缺氧的臨床綜合征，以胸部悶痛為主，常伴氣短、心悸、自汗等癥，是冠心病最主要和最常見的類型[1]。近年來，冠心病心絞痛發病率和死亡率呈現逐年增高趨勢，是世界衛生組織(WHO)確認的主要死亡原因，已成為威脅人類健康的最常見心血管疾病[2]。鑒于此，2015年4月—2017年8月，本課題組選取山西省中西醫結合醫院門診及住院120例冠心病穩定型心絞痛陽虛脈阻證病人為研究對象，采用黃芪桂枝五物湯加味聯合西藥治療，觀察其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 冠心病穩定型心絞痛診斷標準參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[3]，由運動或其他增加心肌需氧量情況下誘發短暫胸痛發作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛可消失。心絞痛分級參照加拿大心血管病學會(CCS)勞累性心絞痛分級標準。

1.1.2 中醫辨證標準 胸痹陽虛脈阻證參照《中醫新藥臨床研究指導原則》[4]，主癥：胸悶(憋氣)，胸痛、痛有定處；兼癥：氣短，心悸，汗出，神疲乏力，畏寒肢冷，腰酸無力；舌脈：舌質淡胖，或舌質紫暗或舌下脈絡紫脹，苔白，脈沉細或沉弱或脈澀。具有主癥及兼癥2項或以上參考舌脈即可診斷。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①年齡40～79歲；②冠心病穩定型心絞痛CCS分級Ⅰ～Ⅲ級；③符合胸痹陽虛脈阻證辨證標準；④病人簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①急性冠脈綜合征或其他心臟疾病、重度神經官能癥、更年期癥候群、膽心病、甲狀腺功能亢進、胃及食管反流、頸椎病所致胸痛者；②心絞痛CCS分級為Ⅳ級者；③有嚴重肝、腎功能障礙，心肺功能不全，腫瘤等疾病終末期，嚴重貧血，精神病病人；④半年內曾患腦血管意外，嚴重創傷或重大手術者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥依從性差，難以完成觀察者。

1.2.3 剔除標準 不符合納入標準而誤納入者；隨機化分組后未使用過試驗藥物者。

1.2.4 脫落病例標準 病人因任何原因自行退出者；主要研究者認為受試者不適宜繼續本研究者。

1.3 臨床資料 選取山西省中西醫結合醫院門診及住院治療的冠心病穩定型心絞痛病人120例，按隨機數字表法平均分為4組：阿司匹林組(A組)、阿司匹林+黃芪桂枝五物湯加味組(B組)、阿司匹林+辛伐他汀組(C組)、阿司匹林+辛伐他汀+黃芪桂枝五物湯加味組(D組)。剔除不符合納入標準病例2例(B組1例，D組1例)，最終入選病例118例。A組30例，男24例，女6例；年齡(60.10±8.47)歲；CCS勞累性心絞痛分級Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例。B組29例，男22例，女7例；年齡(58.45±8.48)歲；CCS勞累性心絞痛分級Ⅰ級8例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例。C組30例，男22例，女8例；年齡(61.80±7.12)歲；CCS勞累性心絞痛分級Ⅰ級12例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例。D組29例，男26例，女3例；年齡(58.66±9.96)歲；CCS勞累性心絞痛分級Ⅰ級9例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例。4組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 A組：口服阿司匹林腸溶片每次100 mg，每日1次；B組：在A組基礎上加用黃芪桂枝五物湯加味，組方：黃芪45 g，桂枝15 g，薤白15 g，淫羊藿15 g，白芍15 g，川芎10 g，丹參30 g，三七10 g，紅花6 g，瓜蔞20 g，生姜20 g，炙甘草10 g，大棗10 g。由江陰天江藥業有限公司制成顆粒劑，150 mL水沖服，早晚各1袋；C組：在A組基礎上加用辛伐他汀片(舒降之片)每次20 mg，每晚1次，口服；D組：在A組基礎上加用辛伐他汀片與黃芪桂枝五物湯加味，辛伐他汀片服用方法同C組，黃芪桂枝五物湯加味服用方法同B組。合并用藥：病人心絞痛發作時舌下含服硝酸甘油每次0.5 mg；避免使用其他中藥制劑。各組觀察期均為2個月。

1.5 療效判定標準

1.5.1 心絞痛療效標準 心絞痛評分包括胸痛發作次數、胸痛持續時間、胸痛程度及硝酸甘油用量。心絞痛療效評判標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，顯效：心絞痛積分減少≥2/3；有效：心絞痛積分減少1/3～<2/3；無效：心絞痛積分減少<1/3；加重：疼痛發作次數、程度及持續時間有所加重，心絞痛積分增加。

1.5.2 中醫療效標準 中醫癥狀評分包括胸痛、胸悶(憋氣)、心悸、氣短、乏力、汗出、舌脈等；中醫療效評判標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，中醫癥狀療效指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：療效指數≥90%，顯效：療效指數70%～<90%，有效：療效指數30%～<70%，無效：療效指數<30%。

1.5.3 心電圖療效標準 心電圖療效評判標準參照《冠心病心絞痛及心電圖療效標準》[5]，顯效：心電圖恢復至“大致正常”或達到“正常心電圖”；有效：治療后ST段回升0.05 mV以上，但未達正常水平，在主要導聯倒置T波改變變淺，或T波變平坦為直立，房室或室內傳導阻滯改善；無效：心電圖基本與治療前相同；加重：治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變為倒置。

1.5.4 硝酸甘油停減情況 停藥：治療后完全停服硝酸甘油；減量：治療后較治療前硝酸甘油用量減少50%以上；不變：治療后硝酸甘油用量減少不足50%。

1.5.5 不良反應 在正常用法用量下出現的與用藥目的無關有害反應。

2 結 果

2.1 病例失訪情況 隨訪脫落病例11例，其中A組4例，B組2例，C組3例，D組2例，最終進行療效分析病例107例。

2.2 各組心絞痛積分及心絞痛療效比較 治療前4組病人心絞痛積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后4組間心絞痛積分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；D組治療后心絞痛積分明顯低于A組(P<0.05)。治療后B組、C組、D組心絞痛療效總有效率明顯高于A組(P<0.01)，D組心絞痛療效總有效率高于C組，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組心絞痛積分及心絞痛療效比較

與同組治療前比較，1)P<0.05；與A組比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.3 各組中醫證候積分及中醫證候療效比較 治療前4組病人中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后4組中醫證候積分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后B組、C組、D組中醫證候積分低于A組，差異均有統計學意義(P<0.01)。治療后B組、C組、D組中醫證候療效總有效率明顯高于A組(P<0.01)，D組中醫證候療效總有效率明顯高于B組、C組(P<0.01)。詳見表2。

表2 各組中醫證候積分及中醫證候療效比較

與同組治療前比較，1)P<0.05；與A組比較，2)P<0.01；與B組比較，3)P<0.01；與C組比較，4)P<0.01

2.4 各組心電圖療效比較 治療后C組、D組心電圖療效總有效率明顯高于A組(P<0.01)，D組心電圖療效總有效率高于C組，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 4組病人心電圖療效比較 例(%)

與A組比較，1)P<0.01

2.5 各組硝酸甘油停減情況 治療后B組、C組、D組硝酸甘油停減有效率明顯優于A組(P<0.05)，D組硝酸甘油停減有效率優于C組，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 4組病人硝酸甘油停減情況 例(%)

與A組比較，1)P<0.01

2.6 不良反應 觀察過程中4組均未出現嚴重藥物不良反應。

3 討 論

中醫學中雖無冠心病心絞痛一詞，但根據胸痛、胸悶、心悸、氣短等臨床癥候，歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”等范疇。胸痹一詞最早出現于《靈樞·本藏》，漢代醫家張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”病名，認為心陽不足或痰濁、瘀血、寒凝等陰邪阻滯脈道而致胸痹，創立“陽微陰弦”理論[6]。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治篇》，是振奮陽氣、溫運血行、調暢營衛治法的代表方，組成包括黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗。本研究在黃芪桂枝五物湯基礎上根據臨床進行加減，方中黃芪補氣行痹，桂枝溫通心陽，白芍調血和營，生姜宣氣和胃，大棗助其溫陽行痹；加用三七、川芎、紅花、丹參活血通絡，薤白、瓜蔞通陽散結，淫羊藿補腎溫陽，炙甘草緩急止痛、調和諸藥。全方共達溫陽益氣、活血通絡止痛功效。現代藥理研究表明，黃芪、桂枝、桃仁、紅花和丹參等可擴張血管、改善心肌供血、保護心肌細胞，同時還可有效改善心室舒張功能、防止血栓形成、穩定斑塊等[7]。

本研究發現，阿司匹林與他汀類藥物聯合使用較單用阿司匹林可有效改善心絞痛癥狀、中醫證候積分。黃芪桂枝五物湯加味聯合西藥治療對冠心病心絞痛陽虛脈阻證病人療效更好，可進一步提高臨床療效，且安全性較好，具有較好的臨床應用前景。