RDW、MPV與非ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動脈側支循環形成的關系探討

謝文剛，黃芝芹

冠狀動脈側支循環作為冠狀動脈天然旁路系統之一，與冠心病病人預后效果密切相關[1]。非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)的臨床癥狀表現較為隱匿，不具備典型的臨床表現，且其非致死性事件及遠期死亡率較ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)病人明顯升高[2-3]。有研究表明，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)與急性冠脈綜合征關系密切[4-5]，而紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)被認為是預測不良心血管事件的重要相關因素。目前，有關RDW、MPV與NSTEMI病人冠狀動脈側支循環形成的研究報道較為少見。為此，本研究以103例NSTEMI病人為研究對象，通過Rentrop分級法對病人冠狀動脈側支循環進行分級，進而研究RDW、MPV與NSTEMI病人冠狀動脈側支循環形成的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月務川昇輝醫院心血管內科收治的103例NSTEMI病人作為研究對象，均行冠狀動脈造影檢查，其中男65例，女38例；年齡44～78(61.95±9.36)歲。排除標準：既往行冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入術，伴有慢性炎癥性疾病，輸血史，貧血(男性血紅蛋白低于130 g/L，女性低于120 g/L)，冠狀動脈血管狹窄≤80%，嚴重感染，伴有精神性疾病等病人。

1.2 方法

1.2.1 常規檢查 記錄病人年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)、吸煙史、基礎性疾病(糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史)、梗死前心絞痛等資料。在病人入院第2 天，取其清晨空腹靜脈血，通過全自動血液分析儀(產自美國Beckman-Coulter公司，型號為LH755)檢測RDW、MPV、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿酸(uric acid，UA)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)及空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)等指標。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 通過Judikin′s導管技術對病人行冠狀動脈造影檢查，經股動脈或橈動脈途徑，常規多體位投照，評估病人最佳體位的冠狀動脈病變程度，入組對象均要求至少一支冠狀動脈血管狹窄程度超過80%。

1.2.3 分組方法 通過Rentrop分級法[6]對病人冠狀動脈側支循環進行分級，其中冠狀動脈側支循環良好(Rentrop分級為2～3級)42例為A組，冠狀動脈側支循環欠佳(Rentrop分級為0～1級)61例為B組。

2 結 果

2.1 兩組病人基線資料比較 兩組病人在性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史、TC、TG、FBG、BUN、UA、SCr比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。但B組病人CK-MB水平均高于A組(P<0.05)，梗死前心絞痛發生率低于A組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組RDW和MPV水平比較 B組RDW水平較A組明顯升高(P<0.01)，MPV水平較A組明顯降低(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組RDW和MPV水平比較(±s)

2.3 NSTEMI病人冠狀動脈側支循環形成的Logistic多因素回歸分析 將單因素分析中具有統計學意義的變量(無梗死前心絞痛、CK-MB、RDW、MPV)納入Logistic多因素回歸分析。結果發現，無梗死前心絞痛、CK-MB、RDW、MPV水平為NSTEMI病人冠狀動脈側支循環不良的相關危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 NSTEMI病人冠狀動脈側支循環形成的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

在冠狀動脈粥樣硬化的同時，出現斑塊破裂、內膜下出血、遠端小血管栓塞、血栓形成，進而使得急性和亞急性心肌供氧減少，最終引起NSTEMI。大部分NSTEMI病人為多處多支病變，危險因素較多，且多支病變病人發生側支循環的可能性高于單支病變者[7]。動脈擴張開放及新生血管生成是冠狀動脈側支循環形成的主要來源，且心肌缺血癥狀持續時間及冠狀動脈狹窄嚴重程度是影響冠狀動脈側支循環形成的主要因素[8]。良好的冠狀動脈側支循環是冠狀動脈閉塞時缺血處心肌保護的主要代償機制，是適應反復、慢性心肌缺血的反應之一，可明顯減少死亡率，對病人遠期預后效果具有重要的改善作用，可用于評估冠狀動脈狹窄病人的主要功能及預后情況。

冠狀動脈側支循環形成和發展與諸多生長因子、細胞因子密切相關[9]，但目前有關其具體影響機制尚未定論。目前，研究發現與冠狀動脈側支循環形成密切相關的因素包括腎小球濾過率、單核細胞、尿酸和C反應蛋白等[10]。既往研究指出，大部分NSTEMI病人出現冠狀動脈側支循環形成，并且冠狀動脈側支血流在NSTEMI病人前向血流明顯減少時可作為心臟血供的主要替代來源[11]。

RDW作為反映外周血紅細胞水平變異性的指標之一，可作為鑒別與診斷貧血的一種主要參數，亦是評估冠心病病人不良事件的獨立預測因子。一氧化氮、血管內皮生長因子等諸多內源性介質和神經體液標記物及炎癥標記物在冠狀動脈側支循環發展過程中參與且伴隨著內皮功能障礙[12]。并且在冠心病發生和發展過程中，神經內分泌機制與炎癥反應均具有顯著的作用。既往研究認為，炎癥標記物與RDW具有相關性[13]，其中炎癥因子能夠阻滯促紅細胞生成素與骨髓造血，阻滯紅細胞成熟，導致幼稚紅細胞入血，使得紅細胞體積變異性增大。另有研究指出，循環中釋放的神經元介質隨著神經內分泌系統的持續激活而逐漸增多，使得紅細胞的生成明顯增多，亦能夠阻滯骨髓造血，導致RDW的水平明顯上升[14]。這一研究結果表明，神經體液的激活與慢性炎癥亦是評估冠心病病人預后狀況的主要因素。

MPV可用于評估機體血小板功能及活化狀態。相比正常血小板，體積較大的血小板含有較多致密顆粒，可分泌較多血小板球蛋白及5-羥色胺，生成較多的血栓素A2，并且可分泌較多血小板因子4、血小板源生長因子及堿性成纖維生長因子等諸多生長因子，同時對側支血管的功能起到重要的改善作用[15]。

本研究發現，B組病人CK-MB水平均高于A組，梗死前心絞痛發生率低于A組；B組病人RDW水平較A組明顯升高，且MPV水平較A組病人明顯降低。此外，本研究經Logistic多因素回歸分析結果發現，無梗死前心絞痛、CK-MB、RDW、MPV水平與NSTEMI病人冠狀動脈側支循環欠佳均存在顯著關系。究其原因，可能因體積較大的活性血小板可生成更多的因子，并且此類因子有著趨化性的特點，同時可促進有絲分裂，使得平滑肌細胞、血管內皮細胞增殖、移行，引起動脈與血管生成。

綜上所述，無梗死前心絞痛、CK-MB、RDW、MPV水平與NSTEMI病人冠狀動脈側支循環不良密切相關，因此可作為臨床評估NSTEMI病人冠狀動脈側支循環形成的獨立預測因子。