起搏器植入術后肌鈣蛋白升高的臨床意義

屈 妍

肌鈣蛋白T或I通常被用來檢測心肌損傷，如急性冠脈綜合征(ACS)。如果病人發生了心肌缺血的臨床癥狀(如胸痛)，并且伴隨著肌鈣蛋白動態升高(超過99%健康人群數值)，那么意味著病人發生了急性冠脈綜合征[1]。但是在某些情況下，盡管病人的肌鈣蛋白數值升高超過3倍參考值，其對于診斷急性冠脈綜合征只有50%～60%的陽性預測值，因為在心律失常、肺栓塞、心肌炎、心力衰竭等病理情況下，甚至在冠狀動脈旁路移植術、射頻消融術及經皮冠狀動脈介入治療等手術情況下也會出現肌鈣蛋白升高情況[1-3]。

有些研究顯示在植入起搏器后，大部分病人會出現短暫的肌鈣蛋白升高的情況，甚至有些病人肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T的峰值接近或達到了心肌損傷最小值標準(肌鈣蛋白I<1.5 ng/mL或肌鈣蛋白T<0.09 ng/mL)[4]。但是，肌鈣蛋白的升高是否意味著起搏器植入術所導致的心肌損傷仍未可知。本研究旨在探究起搏器植入后肌鈣蛋白T升高的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2016年12月就診于我院心臟診療中心的186例行起搏器植入術病人，年齡(69.2±7.0)歲，其中植入單腔起搏器52例，植入雙腔起搏器121例，植入再同步化治療除顫器13例。排除標準：急性缺血事件，腎功能不全，基礎肌鈣蛋白水平超過正常水平，24 h內行電生理檢測、冠狀動脈造影術以及經皮冠狀動脈介入治療等。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，獲得南溪山醫院臨床研究倫理道德委員會的批準。

1.2 檢測指標 在術前、術后6 h、術后24 h及術后1周時檢測肌鈣蛋白T水平。肌鈣蛋白T的正常參考值上限為0.03 ng/mL，>0.09 ng/mL意味著發生了急性心肌損傷，0.03～0.09 ng/mL則意味著發生了極少數細胞壞死情況，也即心肌損傷最小值標準[5]。其他生化指標使用自動生化分析儀檢測(日立7600，東京，日本)。使用腎臟疾病飲食調整研究公式估測腎小球濾過率(eGFR)：eGFR [mL/(min·1.73 m2)]=175×血肌酐-1.234 年齡-0.179 × 0.79(女性)[6]。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件分析。計量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前、術后6 h、術后24 h及術后1周肌鈣蛋白T水平 與術前相比，術后6 h肌鈣蛋白T水平最高(P<0.001)，術后24 h的肌鈣蛋白T水平也明顯升高(P<0.001)，但是術后1周的肌鈣蛋白T水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后6 h、術后24 h及術后1周肌鈣蛋白T水平逐漸減低，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 術前、術后6h、術后24h及術后1周肌鈣蛋白T水平比較[M(P25，P75)] ng/mL

與術前比較，1)P<0.001；與術后6 h比較，2)P<

0.001；與術后24 h比較，3)P<0.001

2.2 肌鈣蛋白T變化及伴發臨床癥狀情況 術后6 h肌鈣蛋白T升高(>0.03 ng/mL)的病人數為104例(55.9%)，其中有14例(7.5%)病人肌鈣蛋白T超過了心肌損傷最小值標準0.09 ng/mL。術后24 h肌鈣蛋白T升高的病人87例(46.8%)，其中有7例病人肌鈣蛋白T超過了心肌損傷最小值標準0.09 ng/mL(3.8%)。術后1周無一例病人的肌鈣蛋白T升高(>0.03 ng/mL)。所有病人的起搏器都順利植入，且術后無任何急性冠狀動脈事件的臨床表現及體征。詳見表2。

表2 肌鈣蛋白T變化及伴發臨床癥狀情況 例(%)

3 討 論

肌鈣蛋白是在心肌細胞中穩定存在的蛋白，只有在心肌細胞發生變性、凋亡或壞死等情況下才會從胞質中釋放到細胞膜外部，進而能夠被檢測到，臨床上較常使用肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T[7]。一般來說，肌鈣蛋白I或T升高意味著急性冠脈綜合征或冠狀動脈狹窄引起的血流動力學不穩定。然而，在某些病理、外傷及手術情況下所導致的微量心肌細胞損傷也會導致肌鈣蛋白升高[1]。

一些研究顯示，心律失常如室上性心動過速發作及心房顫動也會導致肌鈣蛋白顯著升高，這可能是舒張期縮短而導致冠狀動脈灌注不充分，進而引起心內膜下心肌缺血[8-9]，并且起搏器植入術的經靜脈導線和電極也會導致心臟一系列的組織病理學變化，如最先出現的急性炎癥反應，所釋放出的炎癥因子也會對心肌細胞膜產生損傷進而導致胞質內肌鈣蛋白的釋放[10]。本研究發現超過半數(55.9%)的病人在接受起搏器植入術后6 h會出現肌鈣蛋白T升高(>0.03 ng/mL)的情況，其中有小部分病人(7.5%)的肌鈣蛋白T達到了心肌損傷最小值標準(0.09 ng/mL)。但是所有病人都沒有出現胸痛、胸悶等急性冠狀動脈事件的臨床癥狀及體征，且隨著時間的推移，肌鈣蛋白T水平逐漸下降，術后1周時所有病人的肌鈣蛋白T水平都降到術前基礎范圍內，說明病人并沒有發急性冠脈綜合征相關事件。本研究結果也與之前的研究結果大致相同[11]。

在起搏器植入后的數小時內，超過半數病人的血清肌鈣蛋白T含量是增加的，但是隨著時間的推移，肌鈣蛋白T的水平逐漸下降，在1周后其含量基本達到術前水平。因此，在肌鈣蛋白升高的病人中，如未發現有其他急性冠脈綜合征的癥狀和體征，單純肌鈣蛋白水平的升高并不用給予特殊的關注。