絕經前后急性腦梗死病人的血管病危險因素及顱內外動脈粥樣硬化性病變特征探討

張金洪，王 紅，楊淑英，王秀芬，孫永安

血脂異常是發生動脈粥樣硬化的主要致病因素，而動脈粥樣硬化又是卒中和冠心病發生的病理基礎之一。女性在絕經前受到雌激素的保護，動脈粥樣硬化發生緩慢。而絕經后血脂異常、糖代謝異常、胰島素抵抗、向心性肥胖使心腦血管疾病發病率上升[1-2]。目前，已有研究關注絕經對糖脂代謝紊亂、頸動脈擴張指數及心腦血管病發病風險的影響[3-6]，對于絕經前后冠心病病人的臨床特點及冠狀動脈情況已有研究[7]，但對女性急性腦梗死病人絕經前后的血脂特點及動脈粥樣硬化性病變特點研究較少。本研究通過比較40～60歲女性急性腦梗死病人絕經前后的血脂水平、血糖等血管病危險因素及顱內外血管動脈粥樣硬化特征情況，分析絕經前后女性急性腦梗死病人血管病危險因素及動脈粥樣硬化性狹窄的特征，為絕經前后女性急性腦梗死病人的二級預防和健康教育工作提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2016年12月在滄州市人民醫院神經內科就診的首發急性腦梗死女性病人138例，均在發病7 d內入院，年齡40～60歲根據其是否絕經分為未絕經組和絕經組，其中未絕經組44例(31.88%)，年齡40～56(46.9±4.2)歲；絕經組94例(68.12%)，年齡46～60(55.6±3.4)歲，絕經年齡(49.4±3.9)歲。排除病例資料不全，正在口服降脂藥物者，病情危重病人，伴有心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭者，有原因導致閉經或激素替代治療，精神疾病和不同意參加研究的病人。

1.2 研究方法 對病人的一般資料進行收集整理，包括年齡、腦血管病家族史、高血壓、冠心病、糖尿病、月經史，并記錄空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。頭頸磁共振血管成像(MRA)檢查采用GE Signa 3.0T超導型MRI掃描機。頭頸聯合線圈為接收線圈，層厚3 mm，無間隔掃描，MRA采用3D-TOF法成像，原始層取橫斷位采集，最大密度投影(MIP)法重建旋轉成像。頸動脈彩超：采用飛利浦IU-22 彩色多普勒診斷儀，使用L12-5、C5-1、C8-5 三把探頭，探測雙側頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)、椎動脈(VA)、鎖骨下動脈(SubA) 在血管解剖位置，觀察各血管走形，測量管腔內徑大小、血流頻譜、內-中膜厚度(IMT)，各斑塊大小、部位、性質及斑塊處血流情況等。由專業的兩名以上醫師進行判定，評價血管包括：顱外動脈(頸總動脈、頸內動脈顱外段及椎動脈顱外段)和顱內動脈(頸內動脈顱內段、大腦中動脈、椎動脈顱內段、基底動脈、大腦前動脈、大腦后動脈)，如果某條動脈多處狹窄，選取狹窄程度最重的一處，參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法(north American symptomatic carotid endarterectomy trial， NASCET)[8]狹窄程度分級法進行測量，測得橫斷面上最狹窄部位的直徑(N)和遠端正常血管的直徑(D)。運用公式計算狹窄率：狹窄率=(1-N/D)×100%。血管狹窄超過50%定義為動脈粥樣硬化性狹窄，如血管無血流信號，定義為血管閉塞。涉及的危險因素判定參照相關指南，其中高血壓參照2010年《中國高血壓防治指南》[9]；糖尿病參照《2010年中國糖尿病防治指南》[10]；血脂代謝紊亂參照《2016年中國成人血脂防治指南》[11]。

2 結 果

2.1 未絕經組與絕經組基線資料比較 絕經組病人年齡、TC、LDL-C水平高于未絕經組(P<0.05)，高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、吸煙者比例明顯高于非絕經組(P<0.05)。詳見表1。將未絕經組及絕經組病人中有統計學差異的高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、吸煙為自變量，絕經為因變量進行多因素Logistic回歸分析。發現僅高低密度脂蛋白血癥與絕經相關[OR=2.286，95%CI(1.076，4.856)，P=0.031 5]。

表1 兩組基線資料比較

2.2 絕經組不同絕經年限病人血管病危險因素分析 進一步將絕經組病人按絕經年限分為絕經≤5年組、絕經>5年組，與未絕經組比較，絕經≤5年組病人的高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病比例差異有統計學意義(P<0.05)，而絕經>5年組僅吸煙比例差異有統計學意義(P<0.05)。將未絕經組及絕經≤5年組有統計學差異的高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病為自變量，絕經為因變量進行多因素Logistic回歸分析，發現高低密度脂蛋白血癥、糖尿病與絕經相關。詳見表2、表3。

表2 絕經組不同絕經年限病人血管病危險因素分析

與未絕經組比較，1)P<0.05

表3 絕經≤5年組與未絕經組的多因素Logitic回歸分析

2.3 未絕經組與絕經組顱內外動脈粥樣硬化性狹窄特征的比較 未絕經組與絕經組病人顱內外動脈粥樣硬化性狹窄的特征比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 絕經前組與絕經組顱內外動脈粥樣硬化性狹窄特征的比較 例(%)

3 討 論

本研究連續入組年齡在40～60歲的女性急性腦梗死病人138例，發現絕經后女性腦梗死病人的比例高于未絕經女性(68.12%與31.88%)，絕經后女性病人絕經年齡為(49.4±3.9)歲，此階段女性正處于絕經過渡期及絕經后早期階段。

本研究分析40～60歲女性急性腦梗死病人的血脂情況，與未絕經組病人相比，絕經組TC水平、LDL-C水平升高，高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、吸煙的比例明顯增高。進一步行Logistic回歸分析，發現絕經后高低密度脂蛋白血癥發生風險增加。上述結果與此年齡段健康女性血脂情況類似。 De Kat等[5]分析了Lifelines隊列研究的63 466名女性，年齡18～65歲，其中39 379名女性處于絕經前期，8 669名女性處于圍絕經期，14 514名女性處于絕經期。年齡46～55歲的女性人群，在調整混雜因素后，自然絕經的女性人群與未絕經的女性相比，TC水平升高0.2～0.4 mmol/L，LDL-C水平升高0.1～0.3 mmol/L。王寧等[12]對4 131名年齡在40～59歲的健康體檢女性血脂進行分析，發現絕經后TC、LDL-C、TG均明顯增高，絕經與血脂異常相關。吳熒宸等[13]入組了217名健康體檢女性，探討絕經前后正常糖耐量女性負荷后1 h血糖水平與代謝相關因素的關系，發現絕經后組年齡、TC、LDL-C、TG及餐后1 h血糖水平明顯高于絕經前組。

絕經后女性體內雌激素水平迅速下降，常伴隨糖脂代謝異常過程的發生[1]。本研究發現，與未絕經組相比，絕經≤5年組TC、LDL-C、FBG水平增加，但差異無統計學意義，高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病所占比例更高，差異有統計學意義，進一步行Logistic回歸分析提示絕經早期病人糖尿病、高低密度脂蛋白血癥的發病風險增加；而絕經>5年組高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病比例與未絕經線比較差異無統計學意義，提示可能與絕經后早期女性雌激素水平波動有關。陳瑛等[14]探討了絕經對北京市社區婦女生活質量的影響，調查年齡在35～64歲健康女性，其中絕經女性243名，絕經年齡(49.55±3.02)歲。將絕經≤5年定義為絕經后期早期，絕經>5年定義為絕經后期晚期。應用中國版絕經期特異性生活質量(MENQOL)量表問卷評價，發現絕經后期早期的軀體、心理和血管舒縮領域生活質量評分下降明顯，而絕經后期晚期和生育期在此領域評分相似。

Tawfik等[15]利用來自美國兩個出生隊列的數據，探討了香煙暴露與絕經年齡的關系，研究了1 001名39～49歲的婦女在生命歷程中不同階段吸煙(產前、童年暴露于父母吸煙和成人吸煙)與絕經狀況之間的關系，發現目前吸煙持續時間長(26年)與絕經轉變的時間提前有關，產前暴露于煙霧和長期吸煙均加速卵巢功能老化。本研究發現，與未絕經組相比，絕經組吸煙比例增加，且絕經>5年病人組吸煙的比例明顯增加，提示吸煙可能促進絕經的發生。

女性絕經后動脈粥樣硬化性血管病的發生率明顯增加。但本研究發現，絕經后女性腦梗死病人組顱內外動脈粥樣硬化性狹窄的比例與未絕經女性腦梗死病人組比較，差異無統計學意義。以往的研究有類似結論，叢新茹[16]研究了絕經前后婦女頸動脈斑塊形成及相關因素，入組45～55歲健康女性224名，絕經年齡(49±4)歲，應用彩超評價頸動脈斑塊情況。得出絕經后早期婦女頸動脈病變的發生與生育晚期和絕經過渡期無明顯差異，動脈粥樣硬化的嚴重程度不高于其他兩組。但有不同結論，陳志杰[7]入組了214例女性冠心病病人，對絕經前后女性冠心病病人危險因素與冠狀動脈病變特點進行分析，發現絕經前女性冠心病病人單支病變所占比例較高，絕經前女性冠心病病人雙支病變及三支病變所占比例較低，差異有統計學意義，與本研究結果不完全一致。可能與入選病人病種不同，也可能與本研究入組人群的年齡段不同有關，而年齡是動脈粥樣硬化性血管狹窄的重要危險因素[17]。Matthews等[18]探討了絕經后婦女絕經1年內血脂改變與頸動脈內膜中層厚度和頸動脈斑塊的關系。入組《全國婦女健康研究》中接受頸動脈超聲掃描的863名女性，發現在絕經后1年低密度脂蛋白明顯升高，且與頸動脈斑塊積分>2分明顯相關。總之，本研究分析了40～60歲的女性急性腦梗死病人，發現此年齡段絕經后人群患腦梗死比例高，此人群血脂分布規律與相同年齡段的社區人群及健康人群是相似的。并且與絕經前女性腦梗死病人相比，絕經≤5年病人的糖脂代謝紊亂更明顯，但動脈粥樣硬化性狹窄的發生率未見明顯差異。