舒肝顆粒“舒肝散郁，心身同治”組方理論探析

張德芹，高學敏，李文雅

“肝郁證”是由于素體肝旺，或體質素弱，復加情志刺激，肝的疏泄功能失常，氣機郁滯所引起的一類證候，主要表現為心情抑郁，情緒不寧，或易怒欲哭，心疑恐懼，失眠多夢，胸部滿悶，脅肋脹痛，咽中如有異物梗塞等各種復雜癥狀。中醫(yī)學的“肝郁證”與現代醫(yī)學的“心身疾病”在致病因素、臨床表現、病理改變等方面密切相關。本研究在中醫(yī)藥理論指導下，針對肝郁證“肝郁”“脾弱”“血虛”“肝熱”的病因病機，同時結合現代醫(yī)學心身疾病的多種臨床表現，提出“舒肝散郁，心身同治”的治療理念和“理氣舒肝”“健脾養(yǎng)肝”“養(yǎng)血柔肝”“涼血清肝”組方之法，并在該理念指導下對“舒肝散郁，心身同治”的代表方劑舒肝顆粒的組方特色進行深入探析，為中西醫(yī)結合防治肝郁證和心身疾病提供一種新的思路。

1 中醫(yī)學對肝郁證病因病機的認識

肝郁證病因病機早在《素問·六元正紀大論》中即以“五郁”立論，提出了“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治療法則，為后世治郁學術思想開創(chuàng)了先河。在郁病的病因病機方面，歷代醫(yī)家有各種不同的學術見解。

1.1 脾胃氣郁論 以金元醫(yī)家朱丹溪為代表，《丹溪心法·六郁》首創(chuàng)“六郁”之說，提出“氣郁”“濕郁”“痰郁”“熱郁”“血郁”“食郁”等六郁病證，以越鞠丸通治六郁，認為郁病出于中焦，病位在脾胃，即朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中所言：“凡郁皆在中焦。”認為中焦氣機升降受阻是造成無形之氣和有形之質郁滯不行的根本原因。

1.2 肝膽氣郁論 以明代醫(yī)家趙獻可為代表，主張郁病以“木郁”為根本，病位在肝膽。即《醫(yī)貫·血證論》所言：“凡郁皆肝病也”，認為木郁是導致諸郁的關鍵，只要肝膽之氣舒展暢達，諸郁也會因之而愈。因此對于郁證的治療提倡疏肝散郁“一法代五法”。趙獻可的學術思想對后世影響頗深，而且流傳很廣，直至當今。

1.3 情志致郁論 以宋代醫(yī)家陳言為代表，明確提出“情志致郁”的學術觀點。正如他在《三因極一病證方論·三因論》中所言：“七情之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內所因。”認為情志致病，多為郁極而發(fā)。明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書·雜證謨·郁證》中辨情志之郁有三證：“蓋一曰怒郁；二曰思郁；三曰憂郁。”同時還認為：“情志之郁，則總由乎心。”這是因為心主藏神，為君主之官，情志的變化往往根源于心。為后世治郁證“舒肝散郁，心身同治”奠定了理論基礎。

縱觀“肝郁證”病因病機演變歷程，歷代醫(yī)家的觀點雖然各自看問題的角度不同，但均認為氣機郁滯為肝郁證的病機關鍵。肝主疏泄，性喜條達，肝郁則肝失疏泄。木郁克土，脾失健運，脾弱則氣血生化無源。肝主藏血，肝臟必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理功能，血虛則肝失柔和。肝郁化火，肝火循經上擾，則諸證峰起。肝郁、脾弱、血虛、肝火之間相互影響，互為因果，導致肝郁諸證。詳見圖1。

圖1 肝郁證病因病機示意圖

2 肝郁證與心身疾病的聯系

現代醫(yī)學的“心身疾病”又稱心理生理疾病，是一組發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關，但以軀體癥狀表現為主的疾病。中醫(yī)學認為“心身疾病”屬于中醫(yī)學的“郁病”范疇。尤其是“肝郁證”與“心身疾病”在發(fā)生、發(fā)展、轉歸和防治方面密切相關，均以高級神經中樞調節(jié)機制紊亂為前提，以神經、內分泌、免疫、循環(huán)、消化、感覺、運動等多個系統的某些病理改變、病癥表現為特征。因此，神經-內分泌-免疫功能失調是“肝郁證”“心身疾病”共同的病理學基礎。詳見圖2。

圖2 肝郁證與心身疾病的聯系

3 “舒肝散郁，心身同治”理論的構建

中醫(yī)學認為“郁病”的發(fā)生，是由于喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等情志刺激，使肝氣郁結，脾失健運，心神受損，氣郁日久不愈，由氣及血，漸致臟腑氣血失調而成。肝在郁病發(fā)生發(fā)展中占有重要的地位。“情志所傷，肝氣郁結”為郁病的核心病機，因此“肝郁證”是郁病的核心證候表現。

高學敏教授針對肝郁證“肝郁氣滯”“肝郁脾虛”“肝郁血虛”“肝郁化火”的病機轉化規(guī)律，同時結合現代醫(yī)學心身疾病的多種臨床表現，遵循“以證統病”“異病同治”的研究思路，提出“舒肝散郁，心身同治”的學術思想，其學術內涵主要包括4個方面。詳見圖3。

圖3 舒肝顆粒 “舒肝散郁，心身同治”理論構建示意圖

3.1 “理氣舒肝，調肝治本，使肝郁得舒”是“舒肝散郁，心身同治”理論的學術內涵之一 肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達全身氣機，調暢情志活動的作用。肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調暢氣機。肝氣的疏泄功能正常，則全身氣機暢達，氣血調和，情志舒暢。若肝氣的疏泄功能失常，肝氣郁結，則臨床多見悶悶不樂，悲憂欲哭，胸脅、兩乳、少腹脹痛不舒等肝郁證表現。

高學敏教授認為“肝郁氣滯”是肝郁證的發(fā)病基礎，針對病機應采用“理氣舒肝，調肝治本”之法，以使肝郁得舒，氣機暢達，達到治病求本之功。

3.2 “健脾養(yǎng)肝，肝脾同調，使脾虛得復”是“舒肝散郁，心身同治”理論的學術內涵之二 肝主疏泄，暢達氣機，可調暢脾胃之氣的升降，使脾主運化，胃主受納的功能穩(wěn)定有序。脾為“后天之本”“氣血生化之源”。若肝氣郁結，疏泄失職，橫犯脾土，脾失健運，氣血生化乏源，則臨床多見腹脹、便溏、食欲不振、倦怠、神疲、消瘦等氣血化生不足的病變。

高學敏教授認為“肝郁脾虛”是肝郁證的病機轉化之一，針對病機應采用“健脾養(yǎng)肝，肝脾同調”之法，實土以御木侮，使脾虛得復，脾運復健，氣血生化有源。

3.3 “養(yǎng)血柔肝，氣血兼顧，使血虛得養(yǎng)”是“舒肝散郁，心身同治”理論的學術內涵之三 肝主藏血且主疏泄，兩者相互為用。肝內貯藏充足的血液，能夠化生和濡養(yǎng)肝氣，維護肝氣的充沛及沖和暢達，使之發(fā)揮正常的疏泄機能；血液藏于肝中，又需要在肝氣疏泄作用的調節(jié)下發(fā)揮濡養(yǎng)作用。若肝血不足，濡養(yǎng)機能減退，肝氣化生不足，則可出現心煩意亂、脅痛、頭痛、月經不調、痛經等肝失柔和的表現。

高學敏教授認為“肝郁血虛”是肝郁證的病機轉化之二，針對病機應采用“養(yǎng)血柔肝，氣血兼顧”之法，使血虛得養(yǎng)，肝氣柔和暢達。

3.4 “涼血清肝，解熱散郁，使肝熱得清”是“舒肝散郁，心身同治”理論的學術內涵之四 肝為剛臟，體陰而用陽。郁病初起常以七情所傷致肝失條達，疏泄失司，氣郁氣滯為主要病機。氣郁日久則化熱化火，肝火循經上擾，臨床可見心煩，急躁易怒，胸悶脅痛，口苦咽干或頭痛眩暈，或胃脘灼痛等證。

高學敏教授認為“肝郁化火”是肝郁證的病機轉化之三，針對病機應采用“涼血清肝，解熱散郁”之法，使肝熱得清。

4 舒肝顆粒的組方特色

舒肝顆粒是昆明中藥廠有限公司研制生產的治療肝郁證的中成藥制劑，源于經典名方“逍遙散”，由柴胡、香附、當歸、白芍、茯苓、白術、薄荷、梔子、牡丹皮、甘草10味藥物組成。具有舒肝理氣，散郁調經的功效，用于肝氣不舒的兩脅疼痛、胸腹脹悶、月經不調、頭痛目眩、心煩意亂、口苦咽干以及肝郁氣滯所致的面部黧黑斑(黃褐斑)。現代臨床應用于抑郁癥、焦慮癥、月經不調、經前期綜合征、更年期綜合征、功能性消化不良、心臟神經官能癥屬肝郁氣滯證者，具有通過舒肝散郁改善心理癥狀和軀體癥狀的雙重療效。

方中柴胡，味苦、辛，性微寒。歸肝、膽經。《神農本草經》載其：“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”《滇南本草》謂其：“退六經邪熱往來……除肝家邪熱、癆熱，行肝經逆結之氣，止左脅肝氣疼痛，治婦人血熱燒經，能調月經。”故柴胡，辛行苦泄，性善條達肝氣，舒肝散郁。為治肝失疏泄，氣機郁阻所致的胸脅或少腹脹痛、情志抑郁、婦女月經失調、痛經等癥常用藥。香附，味辛、微苦、微甘、性平。歸肝、脾、三焦經。《本草綱目》載其：“利三焦，解六郁，消飲食積聚、痰飲痞滿，胕腫腹脹，腳氣，止心腹、肢體、頭目、齒耳諸痛……婦人崩漏帶下，月候不調，胎前產后百病。”“乃氣病之總司，女科之主帥也。”香附，主入肝經氣分，善散肝氣之郁結，為疏肝散郁，行氣止痛之要藥。且善于調經止痛，為婦科調經之要藥。與柴胡相配，共同起到舒肝散郁，條達肝氣，理氣調中，調經止痛之功，針對主證病機，共為方中君藥。體現“舒肝散郁，心身同治”理論之理氣舒肝，調肝治本，使肝郁得舒的組方特色。

方中當歸、白芍、茯苓、白術四藥為臣，其中當歸，味甘、辛，性溫。歸肝、心、脾經。《日華子本草》載其：“主治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖。”《本草綱目》謂其：“治心腹諸痛，潤腸胃、筋骨、皮膚……和血補血。”當歸，甘溫質潤，長于補血，為補血之圣藥。功善補血活血，調經止痛，輔助君藥增強養(yǎng)血柔肝之功。白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經。《神農本草經》載其：“主邪氣腹痛。”《本草備要》謂其：“補血，瀉肝火，酸斂肝陰。”白芍，味酸，功善收斂肝陰以養(yǎng)血，與當歸相配，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共同輔助君藥增強養(yǎng)血柔肝之功。體現“舒肝散郁，心身同治”理論之養(yǎng)血柔肝，氣血兼顧，使血虛得養(yǎng)的組方特色。

茯苓，味甘、淡，性平。歸心、脾、腎經。《神農本草經》載其：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛。”《藥性解》謂其：“主補脾氣，利小便，止煩渴，定驚悸。”茯苓，味甘，入心脾二經，功善健脾益氣，寧心安神。為治療心脾兩虛，氣血不足之心悸、失眠、健忘常用藥，輔助君藥增強健脾益氣之功。白術，味甘、苦，性溫。歸脾、胃經。《本草通玄》載其：“補脾胃之藥……土旺則能健運，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也。土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也。土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸，故吐瀉者，不可闕也。”白術，味甘性溫，主入脾胃經，以健脾益氣為主要作用，被前人譽之為“脾臟補氣健脾第一要藥”。與茯苓相配，實土以御木侮，且使營血生化有源，共同輔助君藥增強健脾益氣之功。體現“舒肝散郁，心身同治”理論之健脾養(yǎng)肝，肝脾同調，使脾虛得復的組方特色。

方中薄荷，味辛，性涼。歸肺、肝經。《滇南本草》載其：“上清頭目諸風，止頭痛、眩暈、發(fā)熱。去風痰，治傷風咳嗽，腦漏，鼻流臭涕。退虛癆發(fā)熱。”薄荷，辛味行氣，性涼清熱。入肝經，功善疏肝行氣，透達肝經郁熱之氣。常配伍柴胡、白芍、當歸等舒肝理氣調經之品，治療肝郁氣滯，胸脅脹痛，月經不調。佐助君藥增強舒肝理氣之功。

方中梔子，味苦，寒。歸心、肺、三焦經。《神農本草經》載其：“主五內邪氣，胃中熱氣。”《藥類法象》謂其：“治心煩懊惱，煩不得眠。”梔子，苦寒清降，能清瀉三焦火邪、瀉心火而除煩，為治熱病心煩、躁擾不寧之要藥，佐助君藥增強清肝散郁之功。牡丹皮，味苦、甘，微寒。歸心、肝、腎經。《本草綱目》載其：“滋陰降火，解斑毒。”《本草思辨錄》謂其：“能通血脈除血熱。”牡丹皮，辛行苦泄，有活血祛瘀之功。功善清熱涼血，活血祛瘀，與梔子配用，清肝散郁，導熱下行，共同佐助君藥增強清熱涼血之功。

方中甘草，味甘，性平。歸心、肺、脾、胃經。《本草匯言》載其：“和中益氣”。《景岳全書》謂其：“味至甘，得中和之性，有調補之功”。甘草，味甘，善入中焦，佐助君藥增強健脾益氣之功，且有調和藥性之用。以上諸藥合用，緊密圍繞著肝主疏泄，肝主藏血的生理功能，針對肝郁證“肝郁氣滯”“肝郁脾虛”“肝郁血虛”“肝郁化火”的病機轉化規(guī)律，通過“理氣舒肝，調肝治本”“健脾養(yǎng)肝，肝脾同調”“養(yǎng)血柔肝，氣血兼顧”“涼血清肝，解熱散郁”，達到舒肝散郁，心身同治的作用。詳見圖4。

圖4 舒肝顆粒的組方分析示意圖

5 結 語

舒肝顆粒是治療肝郁證及心身疾病的有效藥物。其組方體現了“理氣舒肝”“健脾養(yǎng)肝”“養(yǎng)血柔肝”“涼血清肝”之法，是“舒肝散郁，心身同治”的代表中成藥制劑。舒肝顆粒現代藥理研究顯示，舒肝顆粒復方可改善抑郁模型大鼠的行為學，修復神經元細胞損傷，降低腦組織caspase-3蛋白和外周血中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-8(IL-8)的表達[1]。上述研究為舒肝顆粒“舒肝散郁，心身同治”理論構建提供了藥理研究依據。

舒肝顆粒臨床研究結果顯示，舒肝顆粒治療郁病肝郁氣滯證(輕中度抑郁發(fā)作)[2]、腦卒中后抑郁[3]、輕中度焦慮[4]、肝郁化熱型經行頭痛[5]、胃腸道功能紊亂[6]、肝郁氣滯型腹痛[7]、更年期綜合征焦慮癥[8]、經行乳房脹痛[9]、乳腺增生病[10]、黃褐斑[11]等有一定的治療作用，為舒肝顆粒“舒肝散郁，心身同治”理論構建提供了臨床研究依據。