新型鼻胃鏡輔助法留置經鼻型腸梗阻導管的應用價值

錢晶瑤，石磊，施丹，李彥茹，李文

近年來，經鼻型腸梗阻導管在小腸梗阻中的應用日益增多，在臨床研究及實踐中已經充分體現了其引流減壓、解除梗阻的效果，已經成為針對單純性小腸梗阻，尤其是粘連性腸梗阻主要的非手術治療手段［1-4］。傳統方式為X 線透視下全程導絲交換法置管，此種方式總置管時間、放射暴露時間均較長。近年來，筆者應用鼻胃鏡輔助法進行經鼻型腸梗阻導管置入。利用內鏡直視可達十二指腸降段或水平段，將導絲循消化腔通過幽門這一步驟簡化。留置斑馬導絲引導，如導絲全程交換置管，置管時阻力大，花費時間長，并且如果置管深度過深，導管盤繞，可導致導絲撤出困難。因此，筆者改進并使用了一種新型置管方式——鼻胃鏡輔助聯合導絲短程交換法。這種方法是否能達到預期的效果，本文采用了隨機對照研究的方式進行驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2019年1月于我科診療的單純性小腸梗阻患者60 例，其中男39 例，女21 例，年齡21～83歲，患者出現腸梗阻癥狀至就診的時間為3～21 d，中位時間7 d。按Excel生成隨機數方法將患者分為內鏡組和X線組，2組患者在性別構成、腹部手術史和低位梗阻率方面差異無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 兩組患者一般情況比較 （n=30）

1.2 研究范圍

1.2.1 納入標準 （1）入院時，患者有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便等急性腸梗阻癥狀。（2）腹部CT檢查確診為單純性小腸梗阻。（3）無經鼻置管禁忌證：耳鼻喉疾患、食管疾病等。

1.2.2 排除標準 （1）腹部CT 檢查確診或可疑診斷為絞窄性腸梗阻、腸扭轉、腹內疝或腹壁切口疝未經復位者。（2）腹部CT檢查考慮不累及回盲瓣的結腸梗阻者。（3）劇烈持續腹痛已存在腹膜刺激征、懷疑消化道穿孔者。（4）存在呼吸循環不穩定、感染性休克、嚴重低血鉀伴心律失常者。（5）理解力障礙、聽力障礙難以配合者。

1.3 方法 2 組均給予禁食水、靜脈補液、維持水、電解質、酸堿平衡等一般支持治療。治療期間，密切觀察腹部癥狀及體征，一旦腹痛腹脹加重、出現腹膜刺激征或CT證實存在絞窄性腸梗阻、急性腸穿孔，及時實施手術治療。

1.3.1 內鏡組 （1）患者取左側俯臥位或平臥位頭頸部左側偏斜，利多卡因膠漿局部麻醉。鼻胃鏡（GIF-XP260，Olympus，apan）經鼻進鏡，至十二指腸降段、水平段或空腸（胃部分切除術后），通過內鏡工作鉗道注入適量的造影劑，根據造影劑在腸道內的排空，了解腸道走行，特別是彎曲成角情況，給下一步操作提供參考；根據擴張腸段是否顯影，初步判斷梗阻深度，決定導管置入深度。見圖1。（2）經內鏡工作鉗道注入適量生理鹽水，稀釋腸道內造影劑，促使造影劑向遠端排空，減少因造影劑黏澀致使導絲導管在腸道內循腔時的阻力。將預填充了超滑導絲（LWSTDA35260EX，Merit Medica，Japan）的造影導管（GT-1-T，Cook Medical，America）經內鏡工作鉗道插入十二指腸或空腸，捻轉進退導絲，造影導管進退輔助，使導絲導管通過腸道彎角盡可能深地插入，在導絲循腔過程中，如循腔困難，可拔除超滑導絲，經造影導管注入造影劑，判斷腸道走行后，再進行導絲循腔。（3）造影導管完全插入后，拔除超滑導絲。更換為斑馬導絲（M00556580，Boston Scientific，America），斑馬導絲深插至目標腸道后，留置斑馬導絲，退出造影導管。（4）留置斑馬導絲，緩緩撤出內鏡，撤鏡過程中盡量抽吸干凈胃腸道內氣液體。見圖2。（5）將斑馬導絲尾端插入腸梗阻導管頭端，并從最接近前水囊的側孔引出，達到短程交換。（6）在斑馬導絲引導下，插入經鼻型腸梗阻導管（16DBR 3000TO，Create Medic，Japan），插入過程中注意速度和力度，間斷透視，防止導管在胃內結圈成袢。接近目標腸道時，可將支撐導絲退至前水囊后方，撤出斑馬導絲，同時推進導管，借助導絲撤出時的牽引力，使導管繼續前進通過腸道彎曲角。見圖3。（7）前水囊注入10～15 mL 滅菌水，撤出支撐導絲。造影觀察導管位置、頭端是否在同一腸段內反折、導管所處腸道形態。必要時調管。見圖4。（8）造影攝片結果滿意，負壓抽吸出導管內液體。導管尾端自鼻外固定。

Fig.1 Endoscopic angiography(supine position)圖1 經內鏡造影（平臥位）

Fig.2 Withdraw the endoscopy while retaining the zebra guide wire圖2 退出內鏡并留置斑馬導絲

Fig.3 Zebra guide wire short-length switching guided insertion of ileus tube圖3 斑馬導絲短程交換法引導下置入腸梗阻導管

1.3.2 X 線組 沿原留置的鼻胃管插入導絲，撤出鼻胃管，導入外鞘管，捻轉變換外鞘管頭端角度，接近幽門，通過幽門困難時，幫助患者由左側位或左前斜位變換為右側位，通過幽門后，邊造影觀察腸道走行，邊調整導絲導管相對位置，循腔進管，期間避免導絲導管在胃腸道內反折、結圈成袢。置管成功后，同內鏡組一樣，進行前水囊注水、造影觀察，導管尾端自鼻外固定。

1.4 有效性判斷

1.4.1 有效 治愈：腹脹、腹痛癥狀減輕，恢復肛門自主排氣、排便，后氣囊堵塞造影無異常發現，可拔管出院。部分有效：腹脹、腹痛癥狀減輕，恢復肛門自主排氣，但排便異常，后氣囊堵塞造影，因存在腸管狹窄，需行手術治療。

1.4.2 無效 腹脹、腹痛癥狀無減輕甚至加重，出現腹膜刺激征，引流物少（＜10 mL/h），立位腹平片腸管擴張及液氣平面無改善，需急診手術治療。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數比較的t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

Fig.4 Angiography after catheterization圖4 置管后造影

2 結果

2組患者的置管成功率均為100%。2組置管深度（導管越過十二指腸空腸曲遠端部分長度）、肛門自主排氣時間、有效率差異均無統計學意義（P＞0.05）。內鏡組的總操作時間和放射線暴露時間短于X線組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of main clinical observation indicators between two groups of patients表2 兩組患者主要臨床觀察指標比較 （n=30）

3 討論

經鼻腸梗阻導管以往通用的方法是X線監視下置管，借助前后水囊接力的方式達到深部插管目的［5-6］。與傳統方法相比，鼻胃鏡聯合導絲短程交換法可充分發揮內鏡可視化優點，省卻傳統方法中導絲循腔通過賁門、幽門這些步驟，術中無需頻繁變動體位，無需調整C型臂投射角度，大大縮短操作時間及放射線暴露時間。

3.1 內鏡在消化道重建術后患者中的應用優勢 鼻胃鏡直視下判斷輸入袢和輸出袢方向，由內鏡工作鉗道注入造影劑，觀察造影顯示的腸道走行判斷是否到達輸出袢，可大大縮短操作時間和造影劑的使用量。

3.2 導絲短程交換方式進行置管操作的優點 在胃鏡直視下置管，先將導管經鼻插入胃內，再將普通胃鏡經口插入胃內，經胃鏡工作鉗道伸入異物鉗抓取預先置入導管內并從導管頭端伸出的導絲，通過胃鏡進鏡動作，將異物鉗抓持住的導絲連同導管引導帶入十二指腸［7］。再結合X 線監視，調整導管繼續深入。筆者采用的鼻胃鏡聯合導絲短程交換法利用斑馬導絲引導，比胃鏡直視下置管更深，更少發生導管移位。短程交換的方式在保證斑馬導絲引導作用的同時，減少了斑馬導絲與導管間的阻力，并在置管到位，后續撤導絲時減少阻力，避免導管頭端反折、脫出。

3.3 內鏡可以減少誤吸 術前先置入鼻胃管，經數小時胃腸減壓再進行腸梗阻導管的置入。術中借助內鏡沖洗吸引，到達十二指腸降段或水平段后，完全停止注氣。留置斑馬導絲撤出內鏡過程中，充分吸凈十二指腸及胃內殘余的氣液體。插入導管過程避免胃內結袢，減少導管對胃腸道的側壓和牽拉，導管到位后及時進行負壓吸引，再注入造影劑進行造影觀察。完成造影觀察，負壓抽吸出消化道內造影劑后再搬動患者。

3.4 操作體位 在臨床操作中，有一部分患者診斷為術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO），此類患者有腹壁手術創口或引流管，采用左側俯臥位較困難。在這部分患者中，嘗試采用平臥位頭頸部左側偏斜。平臥位簡化了術中對C 型臂角度的調節，便于防護鉛屏的遮擋，從而減少術者的放射暴露。當然，對于誤吸風險較高的患者，也可以先采用左側臥位進鏡，經內鏡充分抽吸后，再變換為平臥位完成后續操作。

總之，這種新型內鏡輔助置管方式，目標腸段明確、置管過程清晰流暢；可在短時間內將引導導絲深插至目標腸段；放射線暴露時間更短、變換體位更少/無需變換體位、不增加嘔吐物誤吸風險、術中較少導管反折結袢及脫管移位顧慮；置管較深，術后較少發生導管脫出，加快胃腸減壓速度，縮短術后自主排氣排便時間。在沒有鼻胃鏡的醫院，可以使用普通胃鏡置入斑馬導絲，撤出內鏡后，將斑馬導絲由鼻腔導出，完成后續操作。在缺乏數字胃腸機或C 型臂等設備的醫院、或者因病情所限無法搬動患者時，可在床旁完成非透視下置管（這種特殊情形，僅能將導管置入十二指腸）。因以上優勢，該方法值得在臨床推廣應用。