連續前鋸肌阻滯對老年患者術后肺功能、鎮痛及免疫功能的影響研究*

郭欣欣，史麗娜，李 哲，張博涵，宋有健，李 然，張 雪

錦州醫科大學附屬第三醫院麻醉科(錦州 121000)

肋骨骨折在老年患者胸部外傷中較為普遍，其常伴有劇疼，單純的手術治療并不能迅速消除創傷引起的重度疼痛，術后鎮痛不全又可使病人“不敢呼吸”，加重患者呼吸系統并發癥，延長患者的住院時間[1]。而常規依賴于阿片類藥物的術后鎮痛可通過多途徑影響機體的免疫功能，導致機體免疫力降低[2]，或不同程度的抑制機體的呼吸功能[3]，這些因素對老年患者術后恢復都是不利的[4]。前鋸肌平面阻滯是一種新近出現的區域阻滯技術，能阻滯肋間神經外側皮支(T2～T9)感覺平面[5-7]，國外有病例報道單次前鋸肌阻滯用于多發肋骨骨折術后疼痛治療和開胸術后鎮痛，效果確切。為了減少術后阿片類藥物用量，維護病人肺功能和免疫功能，本研究通過觀察前鋸肌連續阻滯鎮痛對老年患者術后肺功能、免疫功能及鎮痛效果的影響，為臨床優化鎮痛方案提供參考。

資料與方法

1 一般資料 研究經本院倫理委員會批準，與患者簽署知情同意書。選取 2016年10月至2018年3月本院收治的肋骨骨折患者60例。納入標準：擬全麻下行肋骨骨折內固定的老年患者，其中男34例，女26例，年齡60～75歲；ASAⅠ或Ⅱ級；體重40～70 kg；無心、肺、肝、腎及凝血功能異常;無局麻藥及術中用藥過敏史；術前未使用影響神經功能藥物，及濫用阿片類藥物史。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組30例和試驗組30例。兩組患者例數、年齡、性別、BMI指數、肋骨骨折數目比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法和術后鎮痛方式 常規術前禁飲禁食，不使用術前用藥。入室后監測心電圖、血氧飽和度、血壓、腦電雙頻指數，開放非手術側上肢靜脈通路。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg。去氮給氧3 min后行氣管插管，并機械通氣，控制呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg。麻醉維持：七氟醚吸入濃度1.5%～2.0%，瑞芬太尼TCI血漿靶控濃度3.5～4.0 ng/ml，BIS值在45～60。手術結束待患者自主呼吸完全恢復、意識清醒后拔除氣管導管。

試驗組術畢未拔管前在超聲引導下行前鋸肌平面阻滯，患者取側臥位手術體位，常規消毒皮膚，鋪巾，采用超聲機高頻線陣探頭(頻率6～13MHz)，于腋中線水平定位第5肋骨，辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌(圖1)，使用一次性18G硬膜外穿刺針，平面內進針，突破背闊肌和前鋸肌后到達第 5 肋骨表面即前鋸肌深面，回抽無血、無氣，注射3 ml生理鹽水來驗證針尖所在部位。確認后注射20 ml生理鹽水擴開肌肉間隙(圖2)，超聲下可見前鋸肌深面產生一個逐漸增大的梭形低回聲區，然后通過導針放置硬膜外導管至該間隙，導針前端留置4 cm導管，將導管與皮膚荷包縫合妥善固定[6]，連接鎮疼泵(配方：0.0625%布比卡因+1 μg/ml芬太尼，總計200 ml。鎮痛方案：5 ml/h,PCA量5 ml，鎖時15 min)由當臺麻醉醫生負責管理術后鎮痛泵隨訪，防止藥物耗竭，鎮痛泵出現故障等影響實驗效果的問題，一旦30 min內無人處理將試驗對象剔除。

對照組于術畢連接靜脈鎮痛泵(配方：舒芬太尼1.0 μg/ml，右美托嘧啶1.0 μg/ml，總計200 ml，鎮痛方案：2 ml/h,PCA量3 ml，鎖時15 min)相應處理同試驗組。

3 觀察指標 用便攜式肺功能檢測儀(日本捷斯特HI-101)測定患者術前12 h(T0)，術后1 h(T1)，24 h(T2)，48 h(T3)兩組患者肺功能，包括最大通氣量(MVV)、用力呼氣第1秒量(FEV1)和用力肺活量(FVC)，及測定T0～T4時靜息和咳嗽時視覺模擬疼痛評分(VAS評分[7]，無痛為0分，劇痛為10分)。測定兩組患者各時間點血液中CD4+水平、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

結 果

1 兩組肺功能指標 兩組患者治療前(T0)MVV、FEV1、FVC、VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后1 h(T1)、24 h(T2)MVV、FEV1、FVC高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者肺功能比較

2 兩組VAS評分 試驗組在術后24 h(T2)、48 h(T3)低于對照組，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，而在術后1 h(T0)兩組間評分比較沒有統計學差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS評分比較

3 兩組患者T淋巴細胞水平 在術后1 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)，兩組患者CD4+水平、CD8+及CD4+/CD8+比值明顯低于本組麻醉前(T0)，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組在術后1 h(T1)、24 h(T2)、48 h,患者體內CD4+水平、CD8+水平及CD4+/CD8+比值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點T淋巴細胞水平比較

討 論

肋骨骨折手術后急性疼痛對患者術后恢復影響巨大，劇烈的疼痛刺激抑制咳嗽反射不利于肺功能恢復[8-9]，而對于老年患者，由于機能的降低更易引起肺功能下降甚至免疫力下降導致感染，延長住院時間。因此術后鎮痛不僅需要良好的鎮痛，同時也要維護好呼吸和免疫功能，促進病人恢復。

現常見的術后鎮痛模式為阿片類藥物為主的靜脈鎮痛。阿片類藥物對急性疼痛有著良好的抑制效果并與劑量相關，胸科手術術后鎮痛需要大劑量藥物，與此同時也增加了不良反應的發生率[10]。有研究表明大劑量的阿片類物質可能導致機體免疫功能降低甚至缺陷[11-12]。因此對胸科病人術后鎮痛模式的改進是具有臨床意義的。

近年來隨著可視化技術的發展，軀體神經阻滯鎮痛可能彌補傳統術后鎮痛方式的不足。超聲引導下前鋸肌平面阻滯是2013年Blanco等人提出的一種新型的胸壁阻滯技術[4,13]，肋間神經在腋中線附近穿過前鋸肌，在前鋸肌深面注入局麻藥能有效阻滯T2～9的肋間神經，甚至相應神經根。已有研究表明，術中單次前鋸肌阻滯對乳腺手術術后疼痛評分、術后恢復效果確切，也可用于乳腺術后慢性疼痛的治療[14-15]。Kunhabdulla NP等人在1例肋骨骨折病人中使用前鋸肌阻滯取得良好鎮痛效果[7]。Lopez-Matamala等[16]人報道單次前鋸肌阻滯有利于多發肋骨骨折病人術后肺功能的恢復，可初步推測此技術能提供前外側胸壁良好鎮痛效果及肺保護作用，但以上作用是否確切，同時能否進一步保護免疫功能尚未明確。本研究進一步探討連續前鋸肌阻滯對肋骨骨折病人術后鎮痛、肺功能、免疫功能的影響，比較和常規鎮痛模式的差異。結果顯示，試驗組在術后呼吸功能指標明顯優于對照組，這表明前鋸肌阻滯能精準的作用于肋間神經從而減少病人術后疼痛，同時低濃度的局麻藥并未對支配肋間肌肉的運動神經造成明顯影響，與相關研究一致[17]。而靜脈鎮痛在術畢早期藥物沒有充分代謝的基礎上繼續使用大量阿片類藥物增加了抑制呼吸中樞的概率。同時本研究顯示，試驗組在術后24h內鎮痛效果明顯優于對照組，高于相關報道中一次阻滯12 h的時效[5]，這與本研究中采用的是連續阻滯技術延長了藥物代謝時間有關。T淋巴細胞在人體胸腺組織中分化、發育成熟后，可通過淋巴和血液循環而分布到全身的免疫器官和組織中發揮重要免疫作用。本研究發現，試驗組術后各項免疫指標均優于對照組，這表明減少使用阿片類藥物的鎮痛方式可降低對患者T淋巴細胞水平的影響，這將有力于患者免疫功能的恢復，本次研究與相關報道相符[18-20]。

綜上所述，可以推測連續前鋸肌阻滯較常規靜脈鎮痛可更加平穩有效地抑制肋骨骨折術后疼痛減少不良反應的發生，更有利于肺功能和免疫功能恢復，是一種有效的胸科鎮痛方式。但本研究仍存在許多不足，沒有觀察術后惡心嘔吐等不良反應的發生率，沒有統計病人術后滿意度，另外考慮到人文倫理問題，沒有限制病人術后補救藥物的使用，這些在不同程度上都會影響臨床術后鎮痛方式的選擇，在以后的實驗中應當細化指標進一步研究。