腰椎間盤突出癥合并有下尿路癥狀患者臨床與尿動力學研究*

宋海峰，張庭繼，于正剛，夏英鵬，蘇彥慧，高軍偉，于 斌，關 釗

1.天津市人民醫院脊柱外科(天津 300121)；2.天津市人民醫院泌尿外科(天津 300121)

腰椎間盤突出(Protrusion of lumbar intervertebral disc，PID)是常見的是脊椎退變性疾病，好發于L4/5、L5/S1和L3/4節段，還有約10%表現為高位腰椎間盤突出或胸腰段突出。PID不僅影響患者的下肢感覺運動功能，部分患者還會出現排尿功能異常，引起尿頻、排尿困難等下尿路癥狀(Lower urlinar tract symptoms，LUTS)。文獻報道約超過50%的PID患者存在不同程度的下尿路癥狀[1-2]。長期以來，雖已廣泛應用尿流動力學對脊髓損傷導致的排尿功能異常進行研究，但對腰椎間盤突出癥合并下尿路癥狀的的排尿功能異常研究尚不多見，缺乏更客觀、精確而可信的評估，對于PID所導致LUTS的特點和臨床意義尚無統一認識，因此，我們對腰椎間盤突出癥合并下尿路癥狀的臨床與尿動力學特點進行了觀察分析。

對象和方法

1 研究對象 研究對象為2013年3月至2016年6月在天津市人民醫院脊柱外科住院的180例PID患者中，因明顯下尿路癥狀而行尿動力學檢查者58例，其中高位腰椎間盤突出癥患者26例(均為T12-L3節段腰椎間盤突出癥患者)作為A組，其余32例L3-S1節段腰椎間盤突出癥患者作為B組。本研究通過天津市人民醫院倫理委員會批準，符合倫理學標準，所有患者均知情同意參加。本組58例患者中，男20例，女38例，年齡37～69歲，平均47.4歲。病程7個月至6年6個月，平均28個月。病例納入標準：①有腰椎間盤突出癥史后才出現排尿功能障礙；②臨床資料和尿動力學檢查資料完整；③無頸椎、胸椎脊髓損傷、退變性疾病造成的脊髓壓迫、損傷；④未行手術治療；⑤出現排尿功能障礙后未行相關治療。病例排除標準：①排除合并其他神經系統疾病、糖尿病、壓力性尿失禁等影響排尿功能的疾病；②病例資料不完整者；③其他部位的部位脊髓損傷患者；④脊髓損傷后行手術治療者；⑤出現排尿功能障礙后服用藥物>1個月。

2 臨床評估 詢問病史，了解并記錄患者的排尿障礙特點類型。用JOA(日本骨科協會)下腰痛疾患療效評定系統(29分法)，對所有患者的脊髓功能和膀胱功能評分，并根據JOA評分將其分為A組(>15分)與B組(0～15分)根據腰椎磁共振平掃圖像，根據椎管內容積侵占率將病例分為輕(<30%)、中(30%～50%)、重(>50%)三組。

3 尿動力學檢測 記錄所有患者的最大尿流率(Qmax)。記錄最大自由尿流率、2 s時自由尿流率、平均自由尿流率、自主排尿量。完全測壓時的最大尿流率、平均尿流率、排尿量、排尿后2 s的尿流率、排尿期最大尿流率時的逼尿肌壓力、排尿期逼尿肌最大壓力時的尿流，逼尿肌最大壓力、平均壓力等。膀胱殘余尿量由導管法測出。

4 尿動力學檢查標準 尿流率測定(UF)：測定單位時間內自尿道外口排出的尿量(ml/s)。 本項檢查的主要參數：最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)、排尿時間、尿流時間、尿量。其中MFR意義最大，當MFR≤15ml/s時為排尿異常， MFR≤10ml/s時為排尿明顯異常的證據，提示有下尿路梗阻(尿道狹窄、神經源性膀胱)。膀胱順應性：膀胱順應性反映單位膀胱容積增加時，膀胱內壓力增高情況。順應性正常指膀胱由空虛到飽滿過程中，膀胱逼尿肌壓力變化很小，達到最大膀胱容量時膀胱逼尿肌壓力升高，至約40 ml/cmH2O。順應性降低表現為較少的膀胱容量增加伴有較顯著的壓力增加(小于20 ml/cmH2O)；順應性增加表現為雖然膀胱內容量增加，膀胱持續低壓(大于40 ml/cmH2O)[3]。

5 統計學方法 數據分析選擇SPSS17.0統計學軟件；其中計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組下尿路癥狀比較 58例有下尿路癥狀患者中，15例有尿急、尿頻等尿路刺激癥狀，24例有排尿費力、尿線細、尿不盡等尿路梗阻癥狀，19例患者同時存在尿路刺激及梗阻癥狀。兩組間比較沒有統計學意義(P>0.05)。但下腰椎組中有2例不能自主排尿患者，而高位椎間盤突出組中沒有尿潴留患者。見表1。

表1 兩組下尿路癥狀比較(例)

2 椎管侵占率與下尿路癥狀 根據腰椎CT橫斷面圖像顯示的椎間盤侵占椎管內容積，將病例分為輕(<30%)、中(30%～50%)、重(>50%)三組。高位腰椎間盤突出癥組中，輕中度者13例(輕度3例，中度10例)，重度者13例；而在下腰椎椎間盤突出癥患者中，輕中度者4例(輕度0例，中度4例)，重度者28例。兩組均顯示在有下尿路癥狀者中，多為椎管受侵占嚴重的患者；但在高位腰椎間盤突出癥患者中，輕、中度椎管侵占患者占比顯著高于低位組，且差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 有下尿路癥狀患者的椎管侵占情況分[例(%)]

3 尿脊髓功能(JOA)評分與尿動力學檢查結果在高位和低位間突出患者中，均顯示JOA評分較低的患者占比高于評分較高的患者，但兩組間比較差異沒有統計學意義(P>0.05)，見表3。

4 尿動力學檢查 高位突出癥組與低位突出組的最大尿流率比較結果見表4。兩組間最大尿流率、排尿時最大逼尿肌壓差異無統計學意義(P>0.05)。而逼尿肌反射亢進在高位組明顯高于低位組(10/26與3/32)。下腰段組殘余尿量也較高位間盤組顯著增多(P<0.05)。此外，在膀胱順應性上，兩組間膀胱順應性數值差異有統計學意義(P<0.05)。高位間盤突出癥中4例患者表現為低順應性膀胱，21例正常,1例表現為高順應性膀胱；低位間盤突出癥患者中11例表現為高順應性膀胱，22例正常。

表3 兩組脊髓功能(JOA)評分與下尿路癥狀[例(%)]

表4 兩組尿動力學檢測結果

討 論

排尿過程是由大腦和脊髓共同支配、多系統參與的復雜功能，表現為由逼尿肌機械收縮和膀胱出口松弛之間的動態平衡。脊髓存在控制逼尿肌和尿道括約肌功能活動的排尿神經中樞，是膀胱、尿道與低級和高級排尿中樞間各種神經沖動傳導的通路[4-6]。研究發現，人體脊髓中的排尿中樞脊髓骶段和胸腰段，因此當突出的腰椎間盤壓迫脊髓后，下尿路功能障礙的患者并不少見[7-8]。雖然JOA評分系統在評估患者神經功能時納入了相關指標，但對于相關的下尿路癥狀特點、發生機制、評估體系仍缺乏研究。

高位與低位腰椎間盤突出均可引起排尿刺激癥狀與排尿梗阻癥狀。本研究發現，PID發生于高位或低位，均可引起排尿刺激癥狀與排尿梗阻癥狀，其原因在于：一方面，突出的椎間盤對脊髓圓錐、馬尾神經產生刺激與激惹，從而引起尿頻、尿急等排尿刺激癥狀癥狀；另一方面，當脊髓圓錐或馬尾神經因壓迫過重、過久而出現神經受損，影響到排尿中樞的功能，逼尿肌機械收縮和膀胱出口松弛之間的動態平衡被破壞，引起排尿無力、尿潴留等等癥狀。

椎管容積侵占率、JOA評分與下尿路癥狀間關系：在有下尿路癥狀的高位和低位間盤突出患者中，均顯示椎管被中度、重度侵占的患者占比更高。其原因在于椎管侵占率越高，脊髓和馬尾神經受壓迫越重，神經受損也相應更嚴重。JOA評分較低的患者占遠高于評分較高的患者，這與Tammela等[7]的“脊髓損害重的患者排尿功能障礙發生率高，且尿流動力學檢查異常的發生率也高”的發現相一致。但是，在高位腰椎間盤突出癥患者合并下尿路癥狀中，輕、中度的椎管被侵占患者占比顯著高于下腰段腰椎間盤突出癥患者，可能與胸腰段水平椎管面積較下腰段椎管面積更小，突出的椎間盤更容易對神經組織造成嚴重壓迫有關，加之胸腰段脊髓血液供應較差，壓迫容易造成脊髓缺血而加重損傷。

不同節段的椎間盤突出引起的下尿路癥狀表現、機制并不相同。正常膀胱充盈初期，逼尿肌從完全松弛開始伸展，隨容量增加而壓力上升；待膀胱充盈到一定程度后，膀胱容量增加但卻不伴有相應的壓力增加，膀胱內壓基本保持在一定平臺上；當達到最大膀胱容量時，膀胱壁張力增加，壓力也隨之增加，直至有逼尿肌收縮，這種膀胱充盈過程中容積改變所致的壓力改變稱為膀胱順應性，是反應逼尿肌功能的重要參數[4,9-11]。

在低位腰椎間盤突出突出組中，有2例因不能自主排尿導致尿潴留。而在高位腰椎間盤突出癥中沒有尿潴留病例。且兩組在行尿動力檢查時，殘余尿量、膀胱順應性均明顯不同，這提示不同節段的椎間盤突出引起的下尿路癥狀不盡相同、機制也可能存在差異。我們認為，高位間盤突出，可能影響上級中樞對骶髓排尿中樞的的合理抑制作用，從而逼尿肌反射亢進，膀胱順應性下降，引起膀胱最大容量減少等改變，因此不易發生尿潴留。而低位椎間盤突出壓迫骶髓的低級排尿中樞，影響膀胱平滑肌的神經支配，從而出現膀胱順應性增加。

尿流動力學檢查為對評估腰椎退變性疾病所致神經功能損害、評價療效具有重要價值下尿路功能障礙是腰椎退變性疾病中神經功能損害的重要表現，但一直缺乏客觀的評價依據[12]。雖然有一些評價系統也將其納入評估內容，但仍然是描述主觀癥狀。而尿動力學檢查可以為用于臨床工作中脊髓神經功能損害情況和預后評估提供客觀依據[13-15]。此外，由于不同節段的腰椎退變性疾所表現的下尿路癥狀各有特點，因此對于定位診斷也有輔助意義，但不能僅依據神經壓迫的節段和平面就判斷下尿路功能障礙的特點。