兩種術式治療腰椎間盤突出癥近遠期療效對比研究*

李 杰，張小軍，劉 凱

陜西省銅川市人民醫院骨科(銅川 727100)

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病之一，早期起病較為隱匿，僅表現為輕度腰部酸痛，且在勞累后加重，隨著疾病的發展，可能會出現臀部疼痛及下肢過電般疼痛，特別是在腰椎負重時，疼痛程度加劇，嚴重影響患者的生活質量及工作[1]。臨床上有保守治療及手術治療，保守治療主要有牽引、臥床、理療等，在未成年人中應用效果較佳，但病情嚴重者及中老年患者進行保守治療僅能在一定程度上緩解臨床癥狀，無法滿足臨床治療需求[2]。單純髓核摘除為一種傳統開放性手術，可有效緩解患者臨床癥狀[3]。隨著醫療技術的進步及手術器械的發展，微創手術逐漸廣泛應用在臨床上，椎間孔鏡主要是在椎間盤操作手術，其治療腰椎間盤突出癥效果已得到臨床廣泛認可[4]。但單純髓核摘除與椎間孔鏡兩種術式治療腰椎間盤突出癥的臨床療效尚存在爭議。本研究回顧性分析64例腰椎間盤突出癥患者一般臨床資料，比較單純髓核摘除與椎間孔鏡兩種術式的近遠期療效，探討對患者腰椎功能的影響，旨在為臨床治療提供有效依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的腰椎間盤突出癥患者64例，根據手術方式分為單純髓核摘除組(n=33)及椎間孔鏡組(n=31)。其中單純髓核摘除組男17例，女16例；年齡30～63歲，平均年齡(46.59±4.12)歲；病程1～3年，平均病程(1.56±0.25)年。椎間孔鏡組男15例，女16例；年齡31～62歲，平均年齡(46.58±4.23)歲；病程1～3年，平均病程(1.57±0.27)年。兩組一般資料方面比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性。病例納入標準：①病例資料完整者；②均符合腰椎間盤突出癥診斷標準[5]；③小腿前外或后外側皮膚感覺消退，患側跟腱反射消失。排除標準：①一般資料不完整者；②嚴重的骨質疏松癥、骨軟化癥、代謝性骨疾病。

2 治療方法 單純髓核摘術：患者取仰臥位，給予持續硬膜外麻醉，取后正中長約5 cm行縱切口，切開患者的皮膚、椎旁肌肉及筋膜，在顯露出黃韌帶及椎板后，咬除錐板及部分腰椎旁的肌肉，進一步切開纖維環，摘除患區突出的髓核組織，減壓神經根，并放置引流管，縫合切口。在手術結束后24～48 h左右拔出引流管，并在術后1周左右輔助患者佩戴腰圍進行下床活動。椎間孔鏡術：患者取側臥位，將患側暴露在手術視野范圍內，采用C型臂X線機進行定位穿刺后給予局部麻醉，采用穿刺針經過椎間孔插入突出的椎間盤中，進行椎間盤造影，以導絲為中點切一條7.5 mm切口，插入擴張導管，采用鋸齒狀的鉸刀，去除上關節外側緣的部分骨質，并在影像學技術上將導棒緊貼在上關節突前下緣，將其敲入椎管中，放置7.5 mm直徑的工作套管，輔助使用椎間孔鏡，取出突出的髓核組織，并探查、松解神經根，通過雙極射頻消融椎間盤并減壓，并行纖維環撕裂口的皺縮與成形術，術后拔出手術通道，檢查患者患肢直腿抬高改善情況，在術后6 h幫助患者帶腰圍下床活動。囑咐兩組患者在術后3個月避免劇烈鍛煉及過度體力活動。

3 觀察指標 ①比較兩組一般手術資料，包括手術切口長度、手術時間、臥床時間、術中出血量。②比較兩組近期療效[6]：優：患者術后臨床癥狀均顯著消失，生活工作恢復正常；良：患者術后臨床癥狀均顯著改善，但在勞累后仍存在腰痛或下肢酸脹感，影響工作和生活；差：患者術后臨床癥狀無明顯變化，無法從事工作和生活；優良率=(優+良)例數/總例數×100%。③抽取患者治療前后清晨空腹血，在3500 r/min速度下離心，取上清液在-40℃下保存待檢，采用酶聯免疫吸附試驗監測患者血清血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、磷酸肌酸激酶(CPK)。④采用VAS評分法分析患者術前與術后疼痛程度，VAS評分是患者以數字0～10在橫線上劃記號代表其疼痛程度，滿分10分，得分越高，疼痛越嚴重。采用腰椎功能障礙評分(ODI)評估患者治療前及治療后1個月腰椎功能障礙程度，包含10個項目，各個項目評分0～5分，得分越低，患者腰椎功能恢復情況越佳。

結 果

1 兩組術后一般情況比較 椎間孔鏡組手術切口長度、手術時間、臥床時間顯著短于單純髓核摘除組，椎間孔鏡組術中出血量顯著少于單純髓核摘除組(P<0.05)，見表1。

2 兩組療效比較 椎間孔鏡組治療優良率96.77%，顯著高于單純髓核摘除組78.79%(P<0.05)，見表2。

3 兩組手術前后血清學相關指標的變化情況 術前兩組ESR、CRP、CPK水平比較無統計學差異(P>0.05)，治療后兩組ESR、CRP、CPK水平均顯著升高，且單純髓核摘除組以上指標水平均顯著高于椎間孔鏡組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組術后一般情況比較

表2 兩組療效比較[例(%)]

4 兩組手術前及手術后1個月的疼痛評分及腰椎功能評分比較 兩組術前VAS評分、ODI評分比較無統計學差異(P>0.05)，兩組術后VAS評分、ODI評分均顯著降低，且椎間孔鏡組以上評分均顯著低于單純髓核摘除組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組手術前后血清學相關指標的變化情況

表4 兩組手術前及手術后1個月的疼痛評分及腰椎功能評分比較

討 論

腰椎間盤突出癥是骨科一種常見癥狀，由于患者腰椎間盤退變引發的椎間盤突出與膨出是當前導致患者腰腿痛的重要因素，嚴重影響患者的工作及生活，按摩、理療、牽引、推拿、封閉、臥床休息等保守治療是臨床首選[7]，在患者癥狀難以控制的情況下，再給予手術治療。

臨床給予手術治療，主要是解除髓核對神經根的壓迫，促進神經功能的恢復，改善預后[8]。單純髓核摘除術是一種傳統的開放性手術，雖然能直接去除神經根的壓迫物，但術中需要廣泛剝離椎旁肌肉、筋膜、皮膚，在一定程度上損傷了椎間盤的生理功能，椎間隙的丟失，會引發退變加速、腰椎不穩，術后可能會出現長期腰背痛或腰椎不穩，嚴重影響患者的生活質量及預后[9-11]。隨著微創醫療技術的發展，椎間孔鏡術式逐漸廣泛應用在臨床上，主要是通過一系列擴張管道向椎管中置入手術套管，并在先進的攝像系統下放大手術視野，可清楚的辨認并保護好椎管內血管叢、神經根及硬脊膜囊，還可最大限度的保留脊柱后方韌帶復合結的完整性，在進行椎間孔鏡手術治療后，患者可在術后6 h起床運動，可有效避免在術后長時間臥床導致的胃腸道功能紊亂，避免出現下肢褥瘡及血栓，利于術后恢復[12-15]。有研究[16]提出，椎間孔鏡術式治療腰椎間盤突出癥可直接切除椎管內突出部位，摘除突出髓核，將椎管內突出部位直接切除，直接對神經根進行減壓，主要是因為：①通過腰椎影像學檢查可明確責任椎間盤，并在術前通過椎間盤造影確定受損的纖維環位置，在C臂引導下穿刺突出靶點，方便在術中直接切除，解除對神經根的壓迫；②術中射頻針的使用可修復受損的纖維環，使其皺縮成形，減少術中出血，進一步降低術后神經根粘連及椎管內瘢痕的發生；③椎間孔鏡僅咬除少量的脊柱骨質，對椎管旁軟組織及肌肉的損傷較小，且減壓時也只打開小面積的黃韌帶，保留脊柱后柱的完整性，有效避免術后脊柱不穩、椎體穩定性降低癥狀的發生。

本研究中，椎間孔鏡組手術切口長度、手術時間、臥床時間顯著短于單純髓核摘除組，椎間孔鏡組術中出血量顯著少于單純髓核摘除組。與王翀等[17]研究結果相似，提示椎間孔鏡術式較單純髓核摘除術式治療腰椎間盤突出癥患者，更能縮短手術時間、臥床時間，降低術中出血量。本研究發現椎間孔鏡組治療優良率96.77%顯著高于單純髓核摘除組78.79%，與楊五洲等[18]研究結果相似。另外兩組術后1個月VAS評分、ODI評分均顯著降低，且椎間孔鏡組以上評分均顯著低于單純髓核摘除組，提示椎間孔鏡術式治療腰椎間盤突出癥近遠期療效均顯著優于單純髓核摘除術式，更能降低患者術后疼痛程度，促進腰椎功能恢復。本研究還發現治療后兩組ESR、CRP、CPK水平均顯著升高，且單純髓核摘除組以上指標水平均顯著高于椎間孔鏡組，提示椎間孔鏡術式較單純髓核摘除術式更能降低腰椎間盤突出癥患者臨床應激反應，促進術后恢復。梅江濤等[19]報道，經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥能夠有效縮短手術和住院時間，減少術中出血量，保持腰椎的穩定性，康復快，并發癥和復發率低，療效較好。

綜上所述，椎間孔鏡術式治療腰椎間盤突出癥近遠期療效均顯著優于單純髓核摘除術式，更能降低術中出血量、機體應激反應、術后疼痛程度，促進腰椎功能的恢復，具有一定的臨床應用價值。