胸主動脈腔內修復術治療Stanford B型主動脈夾層療效研究*

李 凱，張秀芬

1.西安市第三醫院心胸外科(西安 710018)；2.解放軍臨潼康復療養中心(臨潼 710600)

主動脈夾層在臨床中發病率較低，約為每百萬人口5～10例，50～70歲為高發人群，然后該病來勢迅猛，對患者的生命健康產生嚴重威脅，治療不及時，主動脈夾層患者的1個月內病死率可達到10%～70%[1]。Stanford B型是主動脈夾層的常見疾病類型，研究發現，對于Stanford B型主動脈夾層患者使用保守治療的效果往往不佳[2]。胸主動脈腔內修復術(Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)屬于微創介入手術，是使用覆膜支架將主動脈破口進行封閉后，達到對主動脈的重塑作用，能夠明顯減少患者主動脈破裂發生率。研究發現，TEVAR能夠明顯改善患者預后，提高患者生存率，且安全性高[3]。本研究使用TEVAR術對230例Stanford B型主動脈夾層患者進行了治療，并進行了隨訪，以期為TEVAR在臨床中的應用提供相關參考。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年3月至2018年5月我院收治的Stanford B型主動脈夾層患者230例，所有患者均經影像學檢查，確診為Stanford B型主動脈夾層。患者主要表現為胸痛、胸悶、乏力等癥狀，其中男133例，女97例，平均(55.68±10.87)歲，體質量指數(24.15±2.48)kg/m2；主動脈夾層急性期58例，亞急性期92例，慢性期80例；患者均合并高血壓，合并高脂血癥42例，合并糖尿病38例，合并冠心病者61例，肝腎功能不全者15例，胸腔積液者40例。患者均符合TEVAR手術指征：①患者夾層動脈瘤直徑在5.5cm及以上，直徑于近6個月內提高0.5 cm以上，或于近12個月內提高1.0 cm以上。②患者為急性期，主動脈直徑高于4.0 cm，及對假腔進行造影，結果顯示顯影。③患者合并有頑固性高血壓，內臟缺血，胸痛劇烈。④患者對胸主動脈破裂焦慮較為嚴重，要求行預防性手術。

2 治療方法 230例Stanford B型患者均行TEVAR術進行治療。術前，對患者行常規術前檢查，同時對患者使用β-受體阻滯劑、血管擴張劑、止痛劑等進行治療，使患者收縮壓穩定于110～120 mmHg，心率穩定于60～70次/min。術中使患者呈仰臥位，行硬膜外麻醉或者全麻后，常規消毒鋪巾。隨后從肱動脈進行穿刺操作，將鞘管置入后，注射肝素，劑量為100 U/kg，對主動脈進行造影后，將主動脈夾層破口處、累及血管、腹部血流、假腔等情況和位置進行明確，選擇適合型號的支架，該支架內徑應為大于該處真腔內徑10%～20%。隨后經股動脈入路，將股動脈暴露。置入鞘管，并將豬尾導管引至主動脈后，再次做造影，明確主動脈破口處和真腔位置。隨后置入導絲，將支架系統傳入主動脈弓處。降收縮壓后，將支架釋放。隨后收回支架系統，將導管、導絲撤回，最后進行常規縫合。手術后對患者觀察24 h，同時對于冠心病患者，行冠脈造影確認病變，并根據患者個體情況行經皮冠狀動脈介入手術。術后同時對患者進行常規的降壓、平衡電解質等，對于部分血象偏高者，給予抗生素治療。

3 影像學檢查方法 分別于TEVAR術前、術后對患者進行胸主動脈CT血管造影，測定支架處、支架遠端胸部主動脈(L1、L2)以及腹部主動脈(L3)處的動脈真腔直徑變化。并對Standford B型主動脈夾層患者術后的血栓化情況進行分析，包括以下節段：支架覆蓋處、支架以遠至腹腔干起始處以及腹腔干以下節段，分別記為S1、S2和S3，血栓化情況包括完全血栓、部分血栓以及通暢。

4 隨訪方法 對所有出院患者均使用電話、門診等方式進行隨訪，分別于TEVAR術后1個月、3個月、6個月、12個月進行，隨訪12個月后于每12個月進行1次隨訪。隨訪內容主要為對患者血壓、心率控制、復發、死亡，以及新發夾層等方面的隨訪，對患者隨訪1年、2年和3年的生存率進行分析。

結 果

1 手術資料與結果 230例Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR手術均成功進行，未發生內漏病例，及中轉手術病例。其中內膜單破口205例(89.13%)，破口數量≥2者25例(10.87%)。術中使用支架247枚，其中17例(6.88%)破口數量≥2者使用支架數量為2枚。2例(0.87%)患者術后血壓發生較大波動，導致腦缺血；1例(0.43%)患者術后發生躁動不安，經CT檢查發現為腦梗死。患者均經對癥治療后，癥狀有所改善。術后4例(1.74%)患者院內死亡，死亡原因均與主動脈血管破裂相關。對19例(8.26%)冠心病患者同臺進行PCI術，治療后未發生出血、血栓等并發癥。

2 手術前后影像學檢查結果 與術前相比，術后真腔直徑的變化△L1為(8.24±4.36)mm，△L2為(5.87±2.28)mm，△L3為(1.74±0.87)mm，L1、L2和L3處直徑變化差異有統計學意義(P<0.05)。對患者術后不同節段假腔血栓化程度分析，不同節段假腔化血栓程度分布明顯不同(P<0.05)。見表1。

3 隨訪結果 對226例患者進行隨訪，隨訪時間12～60個月，平均隨訪時間(26.31±5.48)個月，其中12個月隨訪成功率為93.81%(212/226)，24個月隨訪成功率為86.73%(196/226)，36個月隨訪成功率為80.97%(183/226)。在隨訪期間，復發7例，復發患者在再次發病前血壓均未得到有效控制，其中3例患者復發原因為逆行夾層，于首次TEVAR術后1月、術后14月和術后28月發生，4例為主動脈近端假腔重新開放，于首次TEVAR術后2月、術后14月、術后17月和術后32月發生，7例復發病例均再次行TEVAR手術。術后不同隨訪時間死亡原因和并發癥見表2，隨訪1年、2年、3年后全因病死率、腦梗死、復發和內漏發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪1年、2年和3年生存率分別為95.75%，94.39%和92.90%。

表1 術后不同節段假腔血栓化程度比較[例(%)]

表2 不同時間隨訪結果比較[例(%)]

討 論

TEVAR術是對患者主動脈夾層處的第一破口使用支架進行覆蓋，以使患者動脈得到重塑，使真腔處血流得以恢復，假腔進行血栓化[4]。通過TEVAR術，能夠使機體動脈破裂等問題得到有效緩解，并且能夠對假腔擴張進行有效的控制，進而減少內臟缺血等事件的發生風險[5]。目前研究證實，與保守治療相比，使用TEVAR術進行主動脈夾層的療效較佳，能夠明顯提高患者的5年生存率[6]。臨床實踐發現，對于Stanford B型患者，應首先進行藥物保守治療，若病情緩解，可在急性期后進行TEVAR術，能夠提高手術安全性，而對于藥物控制效果有限的患者，應及時采取手術治療，以免病情惡化[7]。本研究對320例Standford B型主動脈夾層患者進行TEVAR術，結果發現，手術后4例(1.74%)患者發生院內死亡，死亡原因均與術后患者血壓控制不佳等因素相關，與其他研究中病死率(0～16.0%)相一致，提示TEVAR手術具有較高的安全性。研究發現，雖然TEVAR術后30d病死率和并發癥發生率較低，然而，在中遠期，仍有主動脈破裂、腦梗死等嚴重并發癥的發生[8]。因此，也有研究指出，應對Standford B型主動脈夾層患者進行密切的隨訪，并進行藥物治療，以減少不良預后發生的風險[9]。本研究中隨訪中1年、2年和3年的病死率分別為4.25%、5.61%和7.10%，患者死亡與服藥依從性差、主動脈源、腫瘤、心臟疾病等均具有一定的關系，其中由于主動脈破裂而引發的患者死亡發生率最高，這可能與支架影響，患者主動脈自身缺陷或動脈粥樣硬化等疾病的發生相關[10]。本研究中患者1～3年病死率與其他研究相比均較低，這可能與本研究中TEVAR手術較為成熟，術中操作對患者影響較小，此外，術前術后本院均要求患者進行嚴格的血壓、心率等的控制，有助于降低腦血管意外事件等的發生，進而提高了患者隨訪期間的生存率。

本研究結果發現，術后患者不同部位主動脈真腔直徑均增加，S1段假腔血栓化程度最高，S3段假腔血栓化程度最低。主動脈夾層往往涉及多個動脈，因此患者可存在多個破口，然而，TEVAR術通常僅對近端破口進行封堵，而動脈遠端破口在術后仍然存在，因此使動脈假腔較難完全血栓化[11-12]。隨著時間的變化，動脈夾層處內膜以及遠端破口發生假腔直徑增加的風險較高，且極易導致硬化的發生，因此即使加入支架，使內膜恢復至初始位置的概率也明顯降低，進而導致動脈重塑受到阻礙[13-14]。葛陽陽等[15]研究了TEVAR對慢性主動脈夾層患者的治療效果，其對隨訪中患者的動脈重塑情況進行了分析，結果發現，L2、L3在術后3年中的動脈擴張發生率明顯高于L1，而動脈擴張往往導致不良事件在遠期發生的風險增加。因此其認為TEVAR術對患者術后支架以遠部位的動脈重塑效果明顯不佳，因此對慢性主動脈夾層患者應于術后進行密切隨訪，以改善患者不良事件的發生率。而對于StandfordB型主動脈夾層患者術后影像學隨訪還需要進一步研究。

綜上所述，TEVAR術治療Standford B型主動脈夾層的近遠期療效確切，安全性好，且術后病死率低，術后3年隨訪結果滿意，然而，關于TEVAR術對Standford B型主動脈夾層的治療效果還需要多中心、大樣本的進一步研究。