頜面頸部多間隙感染危險因素及不同方案治療效果分析*

蔣 威，金 鑫

1.西安高新醫院醫療美容科 (西安 710075)；2.西安雁塔祁康中西醫結合醫院整形外科(西安 710100)

頜面頸部解剖結構特殊而復雜，各骨骼、肌肉、腺體之間相互獨立而以質地疏松的潛在軟組織間隙相隔[1]，由于該部位與外界環境相通且容易遭受損傷，其溫、濕度又對病原菌繁衍極為適合，加之間隙之間相互連通，故一旦任何因素導致細菌定植，引發多間隙感染(MSI)風險較大。如若患者未能及時就診或用藥不合理，炎癥無法收到抑制而機體無法自發排出感染產生的膿液，其膿腫發展至壓迫呼吸道或食道時，可引起呼吸、吞咽困難等癥狀，甚至并發縱隔炎、膿毒癥及顱內感染[2]。經皮穿刺引流最初應用于肝膽外科，因創傷較小而備受矚目，加之近年來隨著超聲等影像技術的飛速發展，在其引導下的頜面部MSI經皮穿刺引流治療，由于在微創基礎上兼具療效與安全性而獲得廣泛認同[3]。盡管如此，抗生素治療仍是針對頜面頸部MSI必不可少的干預環節，既往有關病原學及其耐藥試驗的研究已較多，抗生素方案已相對完善[4]，但給藥方式多局限于經靜脈用藥，因而在抗生素選擇時需刻意避開有相關臟器毒性或人體代謝動力學欠佳的藥物進行權衡[5]，其療效可能受到一定影響?；诖?，本研究旨在分析影響頜面頸部MSI的獨立危險因素，并探索膿腔沖洗給藥抗生素的早期治療效果。

資料與方法

1 一般資料 收集2012年4月至2017年3月期間，我科收治的患者228例，將診斷為頜面頸部MSI者納入MSI組(n=102)，其余納入非MSI組(n=176)。再將MSI組中行早期經皮穿刺引流治療的86例患者根據抗生素用藥方案不同將分為觀察組(靜脈滴注+膿腔沖洗，n=49)與對照組(單純靜脈滴注，n=37)，其中，觀察組男性28例，女性21例；年齡21～74歲，平均(49.28±15.66)歲；累及頜下間隙35例，嚼肌間隙16例，咽旁間隙13例，頰間隙6例，口底蜂窩織炎14例。對照組男性22例，女性15例；年齡23～70歲，平均(48.57±14.83)歲；累及頜下間隙26例，嚼肌間隙12例，咽旁間隙10例，頰間隙4例，口底蜂窩織炎11例。病例納入標準：①臨床表現及病原學檢查結果均符合頜面頸部MSI者納入MSI組[6]；②年齡≥18歲者；③臨床資料完整者。排除標準：①已發展為重癥MSI且具備切開清創引流治療指征者從觀察組與對照組中排除；②入院前已采取任何藥物干預措施者；③伴有眶下間隙、顳間隙等除頜面頸部以外的部位感染或腫瘤繼發性感染者；④對研究內藥物有過敏反應者從觀察組與對照組中排除。觀察組與對照組一般臨床資料比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2 治療方法 對照組確診后給予物理降溫干預及電解質糾正基礎治療，床旁超聲下發現液性暗區，常規消毒鋪巾后予以皮下、肌層局部麻醉，在其影像引導下進行經皮膿腫穿刺，20ml規格注射器搭配16G針頭垂直進入膿腔，有落空感后盡量抽完膿液，并注入生理鹽水進行腔內沖洗，超聲影像下調整針頭位置與朝向以沖洗充分，直至引流液為淡紅色清亮液體為止，1次/d，并接負壓裝置持續抽吸膿液；抗生素治療方面，給予注射用頭孢呋辛鈉(國藥準字H20030717，規格：0.75g)0.75g/次，50ml生理鹽水稀釋，靜脈滴注，3次/d+奧硝唑注射液(國藥準字H20040104，規格：0.25g)0.5g/次，250ml生理鹽水稀釋，靜脈滴注，2次/d。觀察組在上述基礎上，在腔內注射含2%甲硝唑+2%雙氧水的生理鹽水藥液代替對照組的生理鹽水，且最后一次改用硫酸慶大霉素注射液(國藥準字H42022058,規格：80mg)80mg稀釋于20ml生理鹽水沖洗，全身抗生素用藥方案同對照組。兩組均持續治療5d后觀察療效，如患者膿腔閉合良好則停止膿腔沖洗操作，如病情惡化則適時采取切開清創引流治療。另外，要嚴格進行感控管理和引流裝置防范逆行感染等引流管理。

3 觀察指標及判定指標 觀察兩組治療5d后效果及病情轉歸情況(高熱消退時間、疼痛緩解時間、膿腔閉合時間、切開清創引流例數、創口最大長度、住院時間)。療效評估標準參考《口腔頜面病理學》[6]中涉及頜面頸部MSI的描述進行評價，顯效：膿腔閉合，局部炎性包塊直徑縮小≥1/3；好轉：膿腔基本閉合，局部炎性包塊直徑縮小<1/3；無效：膿腔仍然存在，局部炎性包塊未見顯著變化，5d內行膿腫切開清創引流治療；治療有效率=(顯效例數+好轉例數)/該組總例數×100%。

結 果

1 導致頜面頸部MSI的單因素分析 單因素比較結果顯示，MSI組與非MSI組性別、合并扁桃體炎癥比較均無統計學意義(P>0.05)，而其年齡、口頜面部外傷史、激素/抗生素應用史、合并齲病、合并牙周/牙髓疾病、合并涎腺炎癥、合并頜面頸部淋巴結炎癥、合并咽喉炎癥、合并糖尿病、口腔侵入性操作史差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MSI組與非MSI組臨床資料單因素比較[例(%)]

2 導致頜面頸部MSI的非條件Logistic多元逐步回歸分析 非條件Logistic多元逐步回歸分析顯示，有激素/抗生素應用史、合并有牙周/牙髓疾病、合并有頜面頸部淋巴結炎癥、合并有糖尿病均是導致頜面頸部MSI的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 非條件Logistic多元逐步回歸分析統計結果

3 治療效果比較 治療5d后，觀察組治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組均未見任何藥物不良反應。見表3。

4 轉歸情況比較 觀察組高熱消退時間、疼痛緩解時間、膿腔閉合時間、切開清創引流例數、創口最大長度及住院時間均明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 觀察組與對照組治療5d后療效比較[例(%)]

表4 觀察組與對照組各項轉歸指標比較

討 論

目前臨床將頜面部MSI根據病原菌來源不同分為牙源性、腺源性、損傷性、血源性及醫源性[7]，其中腺源性MSI好發于學齡期或學齡前期兒童，而牙源性則在中老年人群中較為常見。本研究結果顯示，有激素/抗生素應用史、合并有牙周/牙髓疾病、合并有頜面頸部淋巴結炎癥、合并有糖尿病均是影響頜面頸部MSI的高危因素，這表明傳統認知中醫源性的口腔侵入性操作時至今日并不能獨立引發MSI。這可能與醫院感控管理日漸嚴格有關，但取而代之的激素/抗生素應用史對MSI發病影響較大。這初步推測激素濫用導致的人體免疫功能失調及抗生素濫用導致的人體正常菌群移位并產生耐藥，能為連通呼吸、消化系統與外界的頜面頸部受到病原菌侵害創造先決條件。有關文獻報道也已證實本研究觀點，認為磨牙出現牙體、牙髓、牙周疾病時，牙周膜組織或根尖組織極易發生壞死并形成潴留有炎性滲液的囊袋，部分菌斑可隨之傳播到鄰近的頜下間隙[8]。一旦形成感染則可通過間隙內阻力較小的脂肪或結締組織結構進一步發生擴散，引起多個間隙相繼發生感染形成頜面頸部MSI。腺源性MSI通常與涎腺、扁桃體等感染性炎癥有關，但因其致病途徑多通過附近淋巴結突破被膜后，病原菌導入附近間隙方可引起MSI。本研究中頜面頸部MSI獨立危險因素包括淋巴結炎癥而不包括涎腺、扁桃體炎癥，可證實上述病理機制。張克春等[9]提出，糖尿病屬于典型的代謝障礙性疾病，相關并發癥高達百余種，患者長期內分泌紊亂下免疫功能較低而抵御病原菌能力受限，可導致中性粒細胞激活困難且牙周菌群微生態改變，對感染性疾病有較強促進作用。

切開清創引流治療重癥MSI在臨床研究中已有較多循證依據，但針對早期頜面頸部MSI患者而言，膿腫范圍相對較小，切開清創引流必要性不大，且切開操作存在一定損傷大血管、面部神經或涎腺導管的風險[10]，創面清洗不徹底可引起色素沉著，加之切口愈合后形成瘢痕影響顏面外觀，故整體效果不甚理想。影像學引導下經皮穿刺引流可借助床旁超聲便捷且成像直觀的特點，結合經皮穿刺排膿的微創特點，達到精準而不影響頜面頸部美觀的目的[11]。頭孢呋辛聯合奧硝唑是目前公認的治療早期頜面部MSI的抗生素用藥方案，前者作為廣譜抗生素，針對革蘭氏陰性、陽性菌均有良好的藥物敏感性，且半衰期不到90min[12]，安全性良好，而后者則屬于典型的抗厭氧菌藥物，其療效強于同類型的甲硝唑與替硝唑[13]，二者聯用可為控制感染奠定基礎。本研究發現，觀察組治療效果明顯優于對照組，且轉歸更為迅速，這表明抗生素藥液沖洗膿腔可加快控制頜面頸部MSI感染進程。究其原因，藥液沖洗使得膿腔內局部藥物濃度較高，因膿腔內封閉環境下對厭氧菌生存更為有利，予以抗菌藥理有針對性的奧硝唑，借助缺氧環境下硝基還原為氨基抑制厭氧菌遺傳物質合成而起到殺滅作用，而雙氧水則可在創造富氧環境減低厭氧菌生物活性的同時生成氣體推動藥液向細微的組織間隙中滲透，聯合慶大霉素廣譜抗菌增強療效。而由于觀察組療效更佳，組內病情進展為重癥者較少，故切開清創引流比例更低，普遍未留下切口瘢痕，進而不會對頜面頸部外觀產生不良影響，患者治療體驗及預后容貌保持較好。有學者表示，慶大霉素因具有一定耳、腎毒性，當代臨床應用尤其慎重，然而不同于靜脈全身用藥，局部用藥以較小劑量便可達到需求濃度[14]，加之不易通過血道擴散至其他器官產生副作用，因此該方案安全性得到保障。

綜上所述，不合理應用激素/抗生素及合并牙周/牙髓疾病、頜面頸部淋巴結炎癥、糖尿病等因素均可獨立引起頜面頸部MSI發生風險增大，如采用靜脈滴注聯合膿腔沖洗的抗生素藥物療法，能取得較為理想的治療效果。