經食道超聲檢查卵圓孔閉合情況及其與腦梗塞相關性研究

張云霞，高向琴

陜西省榆林市第二醫院(榆林 719000)

心臟卵圓孔是胎兒時期循環系統的一個殘留部分[1]，胎兒期卵圓孔為原發隔與繼發隔之間的間隙，是左房和右方之間的正常通道，右房血液通過卵圓孔進入左房，維持胎兒機體正常發育，繼發隔上有卵圓瓣，卵圓瓣開向左側，防止血液倒流；胎兒出生后，隨著左心房壓力增高，1年內大部分閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合，稱卵圓孔未閉(Patent foramen ovale,PFO)。相關資料顯示成人PFO發生率約20%～35%[2]。為明確腦梗塞與卵圓孔發育相關性，我們對80例存在高危因素的腦梗塞患者分別行經食道超聲心動圖(Transesophageal echocardiography,TEE)檢查，明確卵圓孔發育情況，為臨床診療提供幫助。

對象與方法

1 研究對象 收取2016-2018年來我院就診的中年腦梗塞患者80例，男52例，女28例，年齡40～60歲，合并糖尿病、高血脂、高血壓、動脈粥樣硬化等代謝性疾病53例，分別對該80例腦梗患者行經食道超聲檢查。

2 檢查方法

2.1 準備：① 向病人解釋操作過程，了解病史，記錄對麻醉劑或其他處方藥的過敏反應；②在檢查前6～8h禁食、禁水，直到檢查后喉嚨反射恢復；③如果有假牙、項鏈和耳環應取下；④檢查期間，病人左側臥位；⑤在咽喉處噴麻醉劑，以將不適感降到最低；⑥需上牙墊以保持開口；⑦檢查后，鼓勵咳嗽以清楚分泌物；⑧術后24 h內不應開車；⑨可能會出現暫時性吼痛；⑩病人應隨時報告出血和其他不適情況。

2.2 應用GEV7彩色多普勒超聲診斷儀，帶食道超聲探頭，其相控陣探頭頻率7.0～3.5MHz，其中彩色多普勒血流顯像用5.0～3.5MHz，探頭按胃鏡消毒法常規消毒，探頭前端前曲150°并涂潤滑劑。

2.3 患者檢查前禁食46 h，檢查前口咽部2%利多卡因凝膠局部麻醉，右側臥位，咬緊牙墊，屏氣進行吞咽動作，術者將探頭經口腔向咽部快速插入食管，在探頭距門齒約25～30 cm處檢查。通過探頭上的旋轉按鈕可自動調節，0～180°多平面連續掃差。將探頭置于食管中段，調整圖像深度10～12 cm，角度為90～100°，適當旋轉探頭，調整角度，清晰顯示下腔靜脈(左)和上腔靜脈(右)即可得到雙房切面。此切面從長軸方向依次顯示左、右房和腔靜脈，在此雙房切面上可觀察卵圓孔的形態、缺損直徑。

2.4 TEE操作過程需要15～30 min，是超聲和內鏡結合應用，需病人保持清醒而使用鎮靜劑。如術者操作不當，或病人配合不佳，易發生食道穿孔。另外，有吞咽困難和食道疾病的患者不宜選擇TEE檢查。正在使用抗凝劑治療的患者，檢查后應監護出血情況。在TEE檢查中，需密切觀察患者血管迷走神經反應、心率失常，監測患者生命體征和SpO2。

結 果

經食道超聲檢查，聲束不受胸壁肋骨及肺組織干擾，可清晰顯示心臟形態結構和血流動力學改變。本研究結果顯示，80例確診腦梗塞中年患者中，存在PFO者52例，占受檢者65%；房間隔連續完整的患者28例，占受檢者35%。卵圓孔的直徑(D)與腦梗塞發生率的相關性見表1。典型病例為一中年男性，年齡48歲，既往有糖尿病史，患者自述糖尿病控制良好，近日不明原因頭疼頭暈來我院檢查，頭顱CT明確診斷腦梗塞。行經食道超聲心動圖檢查顯示(圖1～2)，由于微氣泡不能通過肺毛細血管網，不能經過肺靜脈進入左房，故經食道超聲微氣泡造影不僅可以作為卵圓孔未閉診斷金標準[3]，還可以半定量分析分流量的多少。為了明確診斷，對該患者行經食道超聲微氣泡造影檢查(圖3)。另一病例，患者女，年齡52歲，曾患感染性心內膜炎并三尖瓣贅生物，近日肺炎復發伴中度肺高壓，行頭顱CT掃查，發現小范圍腦梗塞，與患者充分溝通，行經食道超聲心動圖檢查(圖4)。

表1 卵圓孔直徑與腦梗塞發生率相關性

圖1頸動脈超聲檢查，患者未見明顯血管病變；心臟多普勒超聲檢查，房間隔顯示不佳。經食道心臟超聲檢查顯示卵圓瓣呈答錯樣改變，卵圓瓣與繼發隔重疊較少，呈對合型，回聲失落約3 mm

圖2彩色多普勒顯示PFO，囑患者做Valsalva動作，心房水平右向左分流

圖3行右心聲學造影[4]，經外周靜脈注入造影劑[5]，造影劑氣泡直徑大于10 μm，平均直徑15 μm；主動脈短軸切面右心顯影后囑患者做Valsalva動作，可見造影劑進入左房，而后在主動脈內顯影

圖4行經食道心臟超聲檢查，清晰可見卵圓孔未閉呈貼合型[6]，分流口1～2 cm；CDFI：患者咳嗽時，完全右向左分流

討 論

近年來,食道超聲檢查對心臟器質性病變診斷敏感性與特異性有很大提高，對PFO的檢出有很大幫助[7]。以往也有研究證明卵圓孔未閉與偏頭痛[8]、頭暈、低氧血癥[9]、神經性減壓病[10]、腦梗塞[11]有關。本研究可見卵圓孔的間隙越寬，發生反常栓塞的可能性越大，不明原因腦梗塞患者，卵圓孔未閉的發生率也越高。經食道超聲，探頭更靠近左房后壁，使房間隔顯示更清楚，二維超聲可以較準確測量卵圓孔開放最大間隙，顯示卵圓孔形態，閉合情況。

部分代謝性疾病及不良嗜好[12]引起的腦卒中一直被神經內科醫生重視，此類栓子通常稱為紅色栓子，是由于血液粘稠度增加，血管彈性減低，血流緩慢，膽固醇沉積于動脈血管內膜，血管壁脂肪透明變性，纖維增生，動脈管壁硬化，薄厚不均，血小板纖維素粘附、聚集沉著，導致動脈粥樣硬化斑塊形成，近而管腔狹窄，逐漸閉塞[13]。PFO引起的矛盾栓塞通常稱為白色栓子。正常情況下，胎兒出生后左房壓力高于右房，原發隔壓迫繼發隔使卵圓孔關閉。如果胎兒卵圓孔過大或原發隔與繼發隔貼合不佳，胎兒出生后，右房壓力一過性高于左房，可出現一過性的通過未閉的卵圓孔右向左分流，若靜脈系統或心腔內有血栓，通過未閉的卵圓孔從右心系統進入左心系統導致體循環栓塞(反常性栓塞)。PFO引發的反常性腦卒中形成原因尚未明確，可能與以下幾點有關：①糖尿病、高血壓、高血脂使血液粘稠度增加，紅細胞聚集形成小栓子；②感染性心內膜炎瓣膜贅生物，心房粘液瘤部分或全部脫落游離于循環系統；③心臟運動幅度減低，小的附壁血栓脫落游離于循環系統；④左右心房壓差較小紅細胞容易再卵圓瓣處聚集，脫落；⑤當出現一些呼吸系統疾病，右心壓力增高，卵圓瓣開放，出現右向左分流，微栓子進入左心系統；⑥減壓病人體內已溶解的惰性氣體在減壓過程中出現過度飽和形成氣泡，再加機體頻繁的做Valsalva動作，右房壓力增加，卵圓瓣開放，反常性氣體栓塞因此產生；⑦阻塞性睡眠呼吸暫停性綜合征合并PFO患者患病率增高[14]，可能與一過性肺動脈壓力增高有關。腦梗塞發病機制是人體靜脈系統中的異物隨血液流動，當患者右心壓力增加到大于左房壓力時，栓子可通過PFO進入左心系統，再隨血液流入顱內動脈，引起腦梗塞，大腦中動脈是頸內動脈的直接延伸，故大腦中動脈及其分支最易受累[15]。

綜上所述，卵圓孔未閉與腦梗塞存在一定的相關性，不明原因腦卒中患者存在卵圓孔未閉的幾率較大，提前封堵卵圓孔可以預防反常性腦梗塞的發生。食道超聲囑患者行Valsalva動作，可以清晰顯示卵圓孔大小形態。聯合右心聲學造影，造影劑通過PFO進入左心系統，可以進一步確診。TTE結合右心聲學造影具有無創性、操作簡單、患者配合度較高等優點，不僅能顯示PFO患者右向左分流程度，同時半定量評估分流量的多少，同時，還可以作為PFO介入封堵術后效果評估及隨訪的重要工具。