乙狀結腸腹膜外造口一期乳頭成形術聯合生物補片盆底重建在腹腔鏡直腸癌根治術中的臨床應用價值評估*

普彥淞，劉 棟，毛智軍△，王建華 ，張 濤，李真真，雷 雨

1.陜西省人民醫院普外二科(西安 710068)；2.陜西省人民醫院病理科(西安 710068)；3.陜西省人民醫院腫瘤內科(西安 710068)

目前，腹腔鏡技術發展速度不斷加快，新吻合技術也陸續進入臨床實用階段，就此顯著提升了中低位直腸癌保肛率[1-2]，不過無法保肛低位直腸癌病人數量依舊比較多，此類病人通常需要采用永久性乙狀結腸造口術來提高生存與生活質量。傳統腹膜內乙狀結腸造口術盡管具有手術復雜程度低這一現實優勢，不過其更易出現術后并發癥，病人的術后“舒適度”較低。胃腸外科醫師追求的目標在于“造口人”術后并發癥減少與“舒適度”提升。腹膜外乙狀結腸造口術是Goligher(1958年)率先提出來的一種方法[3]，取得滿意的臨床效果。而在日益發展完善的腹腔鏡技術相助下，腹腔鏡技術已在低位直腸癌無法保肛的病人上大量開展，并逐年增加[4]。低位直腸癌無法保肛的病人，我院通常采用腹腔鏡下腹會陰聯合切除(Abdominal perineal resection，APR)的方式，但對于是否行盆底重建以及乙狀結腸造口的方式選擇上，目前還存在一定的爭議。因此，我們對比了經腹膜外乙狀結腸造口一期乳頭成形聯合生物補片盆底重建和傳統的腹膜內乙狀結腸造口、不進行盆底腹膜重建這兩種術式的優缺點，意在基于“造口人”生活品質提升而進行新技術探索。故現將我院開展腹腔鏡技術用于APR腹膜外造口一期乳頭成形聯合生物補片盆底重建的情況報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集本院2014年8月至2016年1月間采用APR直腸癌根治術(腹腔鏡下)病人65例，病例肛緣與病變部位相距通常未超過5 cm，其中腹膜外乙狀結腸造口一期乳頭成形聯合盆底生物補片重建的直腸癌病人15例(試驗組)，盆底腹膜不關閉、腹膜內乙狀結腸造口的直腸癌病人50例(對照組)。試驗組：男性9例，女性6例；年齡42～80歲，平均年齡61歲；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。對照組：男29例，女21例；年齡38～80歲，平均年齡59歲； TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期22例、Ⅳ期9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 手術方法 兩組均采用五孔法，以盆自主神經為指引，遵循全直腸系膜切除(Total mesorectal excision，TME)原則，行腹腔鏡下直腸癌根治術。

2.1 試驗組：進行盆底重建和腹膜外造口，盆底重建基于生物補片進行。盆底生物補片重建策略：重建氣腹，盆底置入生物補片，將3-0可吸收線的縫針彎曲成“L”形，縫線留取長度20 cm，自子宮或膀胱直腸陷窩(腹腔鏡下)對生物補片進行連續縫合，針距約1.5 cm，邊距約0.5 cm，保證補片徹底鋪平，沒有皺縮。腹膜外造口的具體方法：于生殖血管走形(左側)上方將腹膜用垂直切口(3 cm)切開，通過這個切口朝反麥氏點向(腹壁方向)充分游離腹膜外間隙，建立腹膜外隧道(長度5～6 cm)，將乙狀結腸斷端拉進腹膜外隧道，左下腹Trocar(反麥氏點處)拔除，形成圓形切口(直徑3.0 cm左右)，皮膚先切除，隨之切除皮下組織，最后切除腹外斜肌腱膜，將腹橫肌與腹內斜肌鈍性分離至腹膜可見。縫合關閉此處腹膜缺損(源于Trocar)，腹腔鏡引導下進行腹膜與腹橫筋膜間隙游離，直至與腹膜外隧道貫通，自此朝外拉出近端乙狀結腸，確保乙狀結腸殘端良好血運，乙狀結腸沒有扭曲成角，乙狀結腸系膜沒有出現扭轉等現象，檢查乙狀結腸在通道內受壓情況，確保術后排氣和排便順暢、無阻礙和受壓后，間斷縫合腹外斜肌腱膜與乙狀結腸漿肌層，乙狀結腸斷端開放，用3-0 絲線將乙狀結腸斷端和造口皮膚和皮下組織間斷縫合，造口腸管外翻，且應讓外翻高度超過皮膚2～3cm，造口袋固定在造口通暢無狹窄前提下完成。

2.2 對照組：盆底腹膜未縫合關閉，擴大左下腹麥氏點處Trocar口，直接將乙狀結腸拖出，同樣觀察乙狀結腸殘端血運良好，乙狀結腸系膜無扭轉，乙狀結腸無扭曲成角，無明顯受壓后，按層次，把乙狀結腸漿肌層間斷縫合腹外斜肌腱膜、腹膜，造口腸管外翻應超過皮膚2～3 cm左右，造口袋固定在造口通暢無狹窄前提下完成。

3 觀察指標及隨訪 通過電話、互聯網、門診復查和術后住院治療情況四種方式行術后跟蹤隨訪，將所有病例術后造口腸梗阻與有關并發癥出現概況記錄好。術后24個月內的隨訪頻率為1次/90 d，此后隨訪頻率為1次/180 d，至2019年元月31日結束隨訪，兩組病人均隨訪3年。試驗組有2例病人分別在術后9個月及術后15個月死亡，對照組有3例病人分別在術后第10個月及術后15個月及18個月死亡。

4 統計學方法 選擇SPSS 19.0統計學軟件；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

試驗組和對照組之間的造口手術時間比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后排氣時間比較無統計學差異(P>0.05)。對照組術后造口并發癥發生率為22%，試驗組為13.3%；對照組術后腸梗阻發生率為12%，試驗組為6.7%。兩組腸梗阻、造口并發癥發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后出現1例早期腸梗阻，采用保守治療后恢復，考慮術后功能性梗阻可能。對照組術后發生腸梗阻6例，保守治療無效者共4例，隨之全部進行二次手術探查，其中2例術中證實為盆底疝，疝內容物為小腸；2例術中探查證實為小腸疝入乙狀結腸與側腹壁之間的間隙，嵌頓引起梗阻；另外2例腸梗阻病例保守治療恢復，結合CT等檢查結果考慮為術后功能性梗阻可能。見表1

表1 試驗組和對照組并發癥比較

討 論

和傳統開腹手術策略相比，腹腔鏡直腸癌根治術優勢比較突出，后者將前者取代的可能性不斷增加[5]。我國直腸癌發病多屬中低位，所以直腸癌根治術(腹會陰聯合)、永久性乙狀結腸造瘺術是大多數低位直腸病變病人的必然選擇。然而目前臨床上對乙狀結腸造口方式仍有較大的爭議。Madoka Hamade于2008年首次詳細闡述了腹腔鏡Miles術中腹膜外乙狀結腸造口術[6]。Hino H等認為，術后造口并發癥、造口旁疝發生的可能性會因腹膜外乙狀結腸造口(腹腔鏡下)而明顯減少[7]。大量的Meta分析又再次證實了腹膜外乙狀結腸造口術可以顯著降低造口旁疝的發病率[8-9]。本研究顯示,和腹膜內造口相比，基于腹膜外乙狀結腸造口(腹腔鏡下)會需要更多時間，但是平均差異時間為10min，對整體手術時間影響較小。此外一期乳頭成形外觀美觀，更重要是結腸與皮下進行一期縫合，能將造口并發癥(造口狹窄等)發生率顯著降低；且和對照組相比造口潰瘍出現的可能性相比，試驗組更低，差異具有統計學意義。

本研究同時顯示兩組間病例術后排氣時間比較差異無統計學意義，兩種造口術式對腸道功能恢復影響基本一致，但腹腔鏡腹膜外乙狀結腸造口一期乳頭成形和盆底生物補片重建可以明顯降低術后腸梗阻的發生率。本研究資料亦顯示，與對照組比較，腹膜外乙狀結腸造口一期乳頭成形聯合盆底生物補片重建可以降低術后造口旁疝和造口相關并發癥的發生率。腹膜外乙狀結腸造口術降低術后造口旁疝和造口相關并發癥的原因可以分析如下：腹膜內乙狀結腸造口時腹膜完整性遭到了破壞，如果病人同時合并高齡、糖尿病、營養不良、肥胖、腹壁肌肉薄弱和局部感染等危險因素，再加上術后咳嗽、咳痰等導致術后腹內壓增，導致乙狀結腸與腹膜和腹壁組織愈合不良，使腹腔內臟器通過腹膜缺損或者薄弱處進入造口通道，形成造口旁疝[10]。本組研究顯示，試驗組無造口旁疝發生，對照組有4例發生造口旁疝，發病率為8%，發病率明顯低于對照組。此外，腹膜外造口術條件下，乙狀結腸拖出(經腹膜外隧道)會讓腹壁和腸管因此更密切貼合，對乙狀結腸造口起到有一定的保護和固定作用，即使腹腔內壓力增加時，仍能有效保持腹膜的完整性，所以對于腹膜外造口病人來說，術后出現造口黏膜缺血壞死、造口回縮和造口旁疝這幾種并發癥的可能性并不大。但是有研究報道[11-12]，行腹膜外造口術病人腹腔壓力術后只要增大，造口內陷回縮就極有可能出現，甚至造瘺口腸管缺血壞死。本研究入組病例中無發生造口回縮和造口腸管缺血的情況發生，可能與既往手術積累較多有關。但腹膜內造口組樣本病例中出現2例造口脫垂，造口回縮1例，均進行二次手術治療。

盆底腹膜重建在行APR術后是否有必要，目前仍存在一定的爭議[13-16]。本研究結果顯示盆底不重建組病人腸梗阻的發生率顯著高于盆底生物補片重建組(P=0.048)，其中2例腸梗阻的病人二次手術證實是小腸與盆底粘連引起。重建盆底降低腸梗阻的發病率的原因在于[17-18]：盆腔的空間狹小，尤其是男性骨盆。行APR術條件下，因為直腸本身、直腸系膜組織無法繼續填充、支持盆腔，空洞盆腔相對空虛，切開盆底腹膜若不重建，小腸會因重力而向盆底自行滑落，有粘連骨盆的會陰組織或盆側壁組織且就此導致盆底疝可能性，術后腸梗阻這種嚴重情況同樣有可能出現。有一些病例則需術后放療介入，盆底腹膜若不關閉，盆底和小腸粘連容易產生，放射性腸炎易出現。同時會就此增大腸潰瘍、梗阻、穿孔可能性。如果單純縫合腹膜，兩側腹膜牽張力較大，關閉盆底困難，再次形成空洞可能性高，最終導致腸壁仍可進入空洞，形成放射性腸炎，因此盆底一般需要選擇生物補片重建。本研究試驗組15例病人，均未發生補片排異反應，證明生物補片修補盆底是安全可行的。腹膜內造口條件下，乙狀結腸與髂腰肌和側腹壁能夠產生三角狀間隙，三角狀間隙中一旦進入大網膜組織或腸管，且粘連因素存在前提下有一定幾率發生腹內疝。本研究中對照組有2例腸梗阻的病人二次手術探查證實小腸疝入此“三角”間隙嵌頓后引起的梗阻。此類手術后最為普遍的一種并發癥為會陰感染，發病率高，愈合時間長[19]。如果不重建盆底腹膜，會陰感染可能會向上蔓延至盆腔，可導致盆腔內感染和腸管粘連形成梗阻。本回顧性研究分析表明，行腹膜外造口并一期乳頭成形術可有效降低術后造口有關并發癥，而采用生物補片重建盆底可有效降低術后腸梗阻和放射治療病人的放射性腸炎的發生風險。因此針對無法保肛的低位直腸癌病人腹腔鏡輔助乙狀結腸腹膜外造口一期乳頭成形聯合盆底生物補片重建有較好的臨床應用價值。