大腔導管手動抽吸治療急性中央型下肢深靜脈血栓的有效性及安全性

韓偉 王林君 王松茂 董陽民 孟路陽 田坤 蔣煥樂

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是 臨床上的常見病、高發病，主要采取抗凝治療[1-2]。但是，單純的抗凝療法不能有效清除血栓。有研究表明，DVT抗凝治療后2年內仍有20%～55%的患者發展為血栓形成后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者的生活質量和勞動力[3-4]。利用導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、經皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）等技術手段早期清除血栓[1-2]，有助于減少PTS的發生。筆者嘗試使用一種更為簡便的大腔導管手動抽吸（manual aspiration thrombectomy，MAT）方法治療中央型 DVT，并與同期接受PMT治療的患者進行療效對比，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年10月至2019年2月在本院接受血栓清除治療的41例急性中央型（髂股）DVT患者的臨床資料，其中采取大腔導管手動抽吸輔助CDT治療（A組）15例，PMT輔助CDT治療（B組）26例；兩組患者年齡、性別、DVT側別、發病至手術時間等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）年齡≤75歲，全身情況好，預期壽命＞1年；（2）超聲和/或CT檢查確診為單側肢體、首次發病DVT且髂股靜脈受累；（3）發病時間≤14d。排除標準：（1）腹膜后纖維化、腫瘤等占位性病變外壓/浸潤導致的血管阻塞；（2）有抗凝、溶栓禁忌證[1-2]。發病誘因包括合并腫瘤4例，下肢骨折11例，腰椎骨折4例（成形術后1例），脊髓損傷截癱1例，膝關節外傷4例，膝關節腔內藥物注射1例，下肢靜脈曲張術后2例，婦科術后2例，剖宮產術后2例，不明原因10例；所有患者均未常規行蛋白S、蛋白C等凝血異常指標檢查。所有患者簽署手術治療知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術方法 所有患者取仰臥位，通過健側股靜脈入路植入下腔靜脈濾器；然后繼續仰臥位（22例）或改俯臥位（19例），通過患肢腘靜脈入路進行血栓清除手術操作。（1）A組：在B超定位下腘靜脈表面擬穿刺路徑以1%利多卡因逐層浸潤，Seldinger法穿刺腘靜脈，導入6F鞘（Cordis Corporation，邁阿密湖，美國）。0.035-inch親水超滑導絲（泰爾茂，東京，日本）引導4F單彎導管（Cordis Corporation，邁阿密湖，美國）上行，并逐段造影確認血栓分布范圍，直至進入下腔靜脈并手推造影證實。更換0.035-inch加硬交換導絲（泰爾茂，東京，日本），更換 8F（11例）或 10F（4例）鞘，沿交換導絲導入8F（11例）或10F（4例）彎頭導引導管（Codman&Shurtleff Inc，雷納姆，美國），撤出導絲，導管末端接50ml注射器，抽吸注射器維持負壓將導管從遠心端向近心端旋轉推進，逐段進行吸栓操作，每段5～10cm，一旦抽吸阻力消失則迅速撤出導管；推進遇有阻力則多加旋轉，多可通過，必要時置入導絲進行引導，避免強力推送引起血管壁及瓣膜損傷。重復2～3次，手推造影觀察祛栓效果，明顯血栓殘留處予以重復吸栓操作；血栓徹底清除、恢復血流通暢者，結束手術；股腘靜脈恢復血流通暢，髂靜脈段狹窄閉塞伴或不伴血栓殘留，行球囊擴張并植入支架，見圖1；髂股腘靜脈殘留血栓負荷較大、不能恢復血流連續性者，留置Unifuse溶栓導管（Angio Dynamics，紐約，美國）行CDT治療。CDT用法：尿激酶（UK）20萬U+0.9%氯化鈉溶液50ml接溶栓導管，25ml/h泵推，每6～8h 1組；血管鞘接肝素鈉5 000IU+0.9%氯化鈉溶液50ml泵推，調節速度控制活化部分凝血活酶時間在60～100s。每24h造影復查，根據結果結束手術、植入支架或繼續CDT。（2）B組：穿刺、置鞘、造影、交換導絲操作同A組。采用Angio Jet血栓去除裝置（波士頓科學，梅普爾格羅夫，美國），沿導絲導入Angio Jet血栓去除導管，噴射模式灌注UK20萬U+0.9%氯化鈉溶液100ml至血栓段，停滯15min后操控血栓去除導管，以1～2mm/s速度從遠心端向近心端逐段推進，單次吸栓操作不超過15s，注意心率、血壓變化。重復2～3次，吸栓操作總時長不超過480s。根據造影所見決定是否重復吸栓及植入支架或后續CDT治療，評價標準及CDT方法同A組。所有患者術中予規范全身肝素化（肝素鈉80～100U/kg靜脈推注，每小時追加18～20U/kg）；圍手術期均予水化治療；術后2周時回收下腔靜脈濾器；予標準抗凝治療6個月，根據患者經濟條件和意愿選擇維生素K拮抗劑（華法林，低分子肝素橋接）或利伐沙班口服，6個月后根據復診情況決定是否延長抗凝治療時間。

1.3 觀察指標 （1）有效性指標：手術時間（所有介入操作時間）、放射暴露時間、血栓清除率（50%～100%為技術成功[5-6]、植入支架比例、治療持續時間（不行CDT的患者計1d，行CDT的患者則計算至拔除溶栓導管的天數）、UK總用量、手術前后Hb變化（吸栓術后第1天檢測值-術前值）、住院時間、總費用、介入耗材費用、6個月時Villalta評分。第1、3、6、12個月患者復診時進行臨床評估及超聲檢查，術后2周回收濾器及第6個月時行靜脈造影。（2）安全性指標：穿刺點、消化道及顱內等嚴重出血事件，血管壁損傷，癥狀性肺動脈栓塞（PE）等不良事件。

圖1 MAT技術操作步驟（a、b：造影見左髂、股靜脈全程血栓充填；c：10F導管逐段抽吸血栓；d：吸出大量血栓；e：吸栓后髂外及股靜脈恢復血流通暢，髂總靜脈受壓狹窄并殘余少量血栓；f：球囊擴張髂總靜脈見明顯壓迫切跡；g：髂總靜脈植入支架，恢復血流通暢）

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效性指標比較 兩組技術成功率均為100.0%。A組患者治療持續時間、UK總用量均高于B組，介入耗材費用低于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者手術時間、放射暴露時間、血栓清除率、植入支架比例、住院時間、總費用、6個月時Villalta評分等指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。B組有1例患者外院右下肢靜脈曲張術后DVT，PMT術畢血栓清除率達92%，但2周后回收濾器時造影發現右髂股靜脈血栓復發，但無明顯腫脹，患者拒絕再次去栓手術，隨訪無明顯不適；其余患者6個月時靜脈造影顯示通暢。

表2 兩組患者有效性指標比較

2.2 兩組患者安全性指標比較 兩組患者均無穿刺點、消化道及顱內等嚴重出血事件發生；術中及術畢前造影均未發現血管壁損傷；無癥狀性PE等不良事件。部分患者在CDT過程中發生血管鞘周少量滲血，無需特殊處理；B組大部分患者術后有一過性肉眼血尿（血紅蛋白尿），水化治療后均恢復正常，出院前復查腎功能指標均正常。

3 討論

DVT及其導致的PE是臨床高發病，可導致較高的致殘及致死率[7-8]，其中PTS是患者不同程度致殘的主要因素[3-4]。盡管美國胸科醫師學會指南對血栓清除治療DVT仍持比較保守的態度，但已有大量臨床實踐開展并證實早期血栓清除可降低PTS發生率[9-10]。國內指南也積極推薦CDT和PMT治療[2]。但是CDT的治療時間長、患者出血風險較高[11]；而國內各大中心更多采取以AngioJet為代表的PMT技術，以減少溶栓藥物劑量，降低出血風險，縮短療程，但是器材費用較高且需要專用設備。

國內外有學者開始采取MAT技術清除血栓，并取得了良好的療效[12-15]。本文兩組患者技術成功率均為100.0%，A組達到了與B組PMT相當的血栓清除率和6個月時Villalta評分，并大幅降低了耗材費用，這表明MAT清除血栓技術經濟、有效。本研究使用的大腔導引導管為彎頭設計，具有良好的指向性，可360°旋轉抽吸，吸栓效果確切。MAT技術的設計初衷和最大優勢不僅僅在于簡便易行、降低設備要求和耗材費用、易于推廣等，還在于減少溶栓藥物的使用，降低出血風險。但本研究A組與B組比較，未能明顯縮短手術時間、減少UK用量及總費用。筆者分析原因主要有2點：（1）Angio Jet疊加了機械碎栓、化學溶栓及機械吸栓的多重作用，本身血栓清除效率較高；（2）A組有較多患者未能一次性完成手術、輔助CDT的比例高，這是關鍵因素。在開展該技術初期，由于揮著對少量殘余血栓的擔憂，對一站式植入髂靜脈支架結束手術缺乏信心，即使吸栓后已恢復血流連續性，但對部分殘余血栓仍較多采取了輔助CDT技術，從而導致治療時間延長，UK用量增加。有研究采用更大規格（9-11F）的導管，可成功實施一站式手術，大大減少甚至完全避免了溶栓藥物的使用[13-14]。受此啟發，筆者在A組后期4例患者術中使用了10F導管吸栓，全部一期完成手術，且完全未使用UK，實現了手術時間、放射暴露時間、住院時間和總費用的大幅降低。可見，使用更大口徑導管的MAT技術有望明顯提高治療效率，筆者將積累更多病例進行分析。

本研究結果還發現，MAT技術具有良好的安全性。兩組患者均未發生嚴重出血事件；A組手術前后Hb水平明顯低于B組，間接反映了A組患者MAT操作所致的失血更少。由于Angio Jet的運行原理，不可避免會對術中紅細胞造成破壞或部分血液丟失，術后大部分患者會出現一過性血紅蛋白尿或Hb不同程度的下降。在A組患者術中抽吸過程中，一旦負壓阻力消失，意味著局部血栓消失、血流恢復，應迅速撤出導管，最大限度地避免失血。此外，大腔導管頭端持續的高負壓以及在血管內推進操作，是否會造成靜脈壁及瓣膜的損傷，也是值得關注的問題。本組患者術中及術畢造影均未發現靜脈壁損傷的征象；且長期隨訪Villalta評分滿意，提示瓣膜功能無嚴重受損。Zhu等[14]對MAT術后1年的患者進行超聲評估，未發現靜脈反流及瓣膜功能不全的征象。筆者認為在術中要注意旋轉抽吸、輕柔推進、避免暴力，必要時導絲引導，可保障手術操作的安全性。

綜上所述，MAT技術治療中央型DVT有效、經濟、安全，尤其對于設備條件不足的基層醫療單位和經濟條件有限的患者，是值得推廣應用的治療選擇。但本研究存在一定的局限性，如本研究為回顧性分析、A組樣本量較少等。此外，使用更大口徑的導引導管，加上手術經驗的積累，可使血栓清除效率明顯提高，但僅后期少數病例進行了該項改進，該優勢未能在本組數據中體現，后續將積累更多病例進行分析。