自體肋軟骨構建鼻尖三角形榫卯結構支架在鼻整形中的技術研究

王榮錫

(上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院 美容外科,上海， 200120)

鼻整形的患者現(xiàn)在越來越多，鼻整形失敗案例也隨之增多，甚至多次鼻修復仍不能獲得滿意的形態(tài)。以往鼻綜合整形術重點在塑造一個好看的鼻部外形，忽略了鼻部功能。進而使得患者術后嗅覺減退、通氣不暢、鼻腔異味、發(fā)臭，鼻尖生硬活動度差等并發(fā)癥降低患者的生活質(zhì)量。自體肋軟骨切取量充足，易于切取，手術技術成熟，有很好的支撐力，在鼻綜合整形術中有著重要地位[1-2]。特別對于短鼻延長、鼻整形失敗的修復，具有可靠的支撐作用，通過構建三角形榫卯結構支架，可避免術后恢復過程中疤痕攣縮導致鼻尖上旋[3]。三角形榫卯結構支架是依據(jù)Anderson三腳架理論[4]，把肋軟骨切割、組建成榫卯結構的三角形支架。這種方法構建的軟骨三角支架具有力學穩(wěn)定性，不會左右偏斜，不會上下旋轉，能按照術前設計靈活調(diào)整鼻尖的突出度和旋轉度。本研究選自2017 年以來61例患者應用自體肋軟骨構建鼻尖三角形榫卯結構支架技術行鼻綜合整形，調(diào)整鼻尖形態(tài)，效果滿意，現(xiàn)總結如下：

1 臨床資料

選擇我院2017年～2019年1月本組共61例患者。女性57例，男性4例；年齡20～45 歲。初次鼻整形患者35例，二次修復18例、三次修復8例（其中15例患者術后合并鼻腔通氣不暢，7例術后鼻背攣縮，鼻尖上旋）。初次鼻整形患者均有不同程度鼻背低平、鼻尖圓鈍、鼻孔外露。鼻修復患者多是鼻尖肥大，鼻尖高度和旋轉度不滿意。

2 方 法

2.1 麻醉方法

氣管插管全身麻醉，鼻部和鼻中隔黏膜浸潤麻醉。

2.2 切取和雕刻肋軟骨

設計切口：女性一般選擇第6肋，如果有假體隆乳，選擇第7肋。男性選擇第7肋。局醉并切開皮膚后依解剖平面逐層進入。沿肋軟骨上下緣切開肋軟骨膜，先切取約2cm×0.7cm肋軟骨膜備用。剝離并暴露肋軟骨;切取長約4cm的肋軟骨。切口內(nèi)注入生理鹽水，正壓通氣檢查胸膜有無破損。將切取的肋軟骨沿縱軸矢狀面切割成三條，其中一條切割為 4cm×0.3cm的軟骨條，另外兩條切割成4cm×0.15cm 的軟骨片（圖1），放入慶大霉素生理鹽水中[5-6]備用。將剩余肋軟骨原位回填[7]，依解剖層次逐層縫合胸壁切口。敷料覆蓋切口，尤力束加壓黏貼固定胸壁。

2.3 鼻部手術

2.3.1 設計標記鼻根點、鼻小柱“W”形切口線。

2.3.2 手術方式鼻部和鼻中隔黏膜腫脹麻醉后，沿鼻小柱切口線和下外側軟骨外側緣切開皮膚及黏膜，沿下外側軟骨表面分離鼻尖皮下軟組織。再用電刀沿上外側軟骨表面和鼻骨表面分離至設計鼻根點，并沿鼻背兩側向外對稱分離，形成適合膨體置入的鼻背腔隙。正中分離下外側軟骨內(nèi)側腳和膜性鼻中隔，在鼻小柱基底部剝離直至接近前鼻棘。在鼻中隔軟骨鼻背側和尾側軟骨膜下剝離1cm范圍（不需要將鼻中隔軟骨膜全部分離），在下外側軟骨下注射生理鹽水形成腫脹，精細游離下外側軟骨內(nèi)側腳、穹窿部和部分外側腳。把上外側軟骨從鼻中隔軟骨上部分分離。

2.3.3 構建榫卯結構肋軟骨鼻尖支架把切取的肋軟骨切成3mm厚軟骨條作為鼻小柱strut，把一端正中部分切開，形成斷面如“人”字 形，騎跨與鼻中隔尾側，肋軟骨與鼻脊之間保留一部分軟組織墊（預防肋軟骨在鼻脊上滑動產(chǎn)生的聲響困擾患者）。用5-0PDS線縫合固定，再取兩條1.5mm肋軟骨片作為鼻背SEG，一端做一切跡嵌合與上外側軟骨和鼻中隔軟骨之間。依據(jù)術前設計和患者要求，確定出鼻尖的突出度和旋轉度后，再和鼻小柱strut精確切割組建成榫卯結構縫合固定。

為避免手術造成鼻閥角改變、維持鼻腔黏膜正常的穹窿狀解剖形態(tài)，防止術后出現(xiàn)通氣不暢和鼻腔異味發(fā)臭，把已分離的上外側軟骨和鼻中隔解軟骨對位縫合固定，保持正常的鼻閥角[8，9]。把雙側下外側軟骨對稱性地上提固定于肋軟骨支架鼻尖部，再用5-0PDS線縫合固定。把切取的肋軟骨膜包裹于肋軟骨支架鼻尖部，調(diào)整鼻尖形態(tài)至飽滿圓潤，無骨性輪廓，用6-0PDS線縫合固定。再雕刻膨體，在抗生素溶液（慶大霉素16萬單位加生理鹽水20毫升）中負壓置換[10]，植入鼻背腔隙，調(diào)整鼻背假體位置，縫合固定于軟骨支架，防止假體移位。用浸泡膨體的抗生素溶液沖洗切口，5-0PDS線j縫合鼻下柱W形皮瓣尖端皮下組織，7-0尼龍線間斷縫合鼻下柱W形切口，用6-0PDS線間斷縫合鼻孔內(nèi)切口。雙側鼻孔植入2cm長膨脹海綿，用慶大霉素鹽水滴淋使之膨脹，填塞48小時。使用膨脹海綿一方面可以壓迫創(chuàng)面，減少滲出，減輕腫脹。另一方面可以讓游離的下外側軟骨和鼻腔黏膜重新貼合，形成固有的鼻腔黏膜穹窿形態(tài)特點，避免了鼻腔分泌物引流不暢，鼻腔異味、發(fā)臭的發(fā)生。

圖1 切取右側第六肋部分肋軟骨

圖2 三角形榫卯結構肋軟骨支架

3 結果

術后對52例患者進行了6～12個月的隨訪，3例鼻修復患者術后6周鼻尖增生明顯，術后3個月予以鼻尖局部注射一次曲安奈德，增生得到控制，恢復效果滿意。其余患者均對術后鼻部形態(tài)滿意。鼻尖外形均保持良好，未發(fā)現(xiàn)鼻尖肋軟骨有明顯吸收現(xiàn)象和鼻尖疤痕攣縮致鼻尖上旋。鼻尖表現(xiàn)點明顯，鼻背線條流暢，鼻氣道通暢，鼻腔無異味，鼻小柱無偏斜。

4 討 論

多年以來鼻綜合整形手術采集自體軟骨主要是鼻中隔軟骨和耳軟骨，近幾年初次鼻整形的患者對自體肋軟骨的接受度越來越高。自體肋軟骨在鼻整形失敗的復雜鼻修復手術更是有不可替代的作用。東方人的鼻中隔軟骨普遍發(fā)育比較薄弱，特別是鼻背低平的患者，可采集的鼻中隔軟骨量有限，對鼻尖支撐力不足，術后仍容易發(fā)生鼻尖、鼻小柱的偏斜等，不能很好的解決鼻尖問題，很難達到術前電腦設計的鼻部形態(tài)，反而降低了原有鼻中隔強度。鼻中隔軟骨薄弱，在鼻綜合整形術中的支撐力度有限，所以筆者更主張使用自體肋軟骨行鼻綜合整形。

肋軟骨有取材豐富、柔韌度好、支撐力強、雕刻容易，吸收率低等優(yōu)點，是使用鼻中隔軟骨和耳軟骨行鼻整形術后不滿意患者的再次修復的最佳選擇。也適合鼻背低平、鼻中隔軟骨發(fā)育薄弱、耳軟骨量不足的患者。在切取肋軟骨的同時可以切取部分腹直肌筋膜或者肋軟骨膜用于覆蓋鼻尖、調(diào)整鼻尖形態(tài)。鼻尖部用采集的肋軟骨膜雙層包裹覆蓋，即可得到圓潤飽滿的鼻尖，又可避免了切取耳軟骨。因為耳軟骨是不可再生的，切取后對耳朵形態(tài)會產(chǎn)生一定影響。

圖3 27歲女性，構建鼻尖三角形榫卯結構肋軟骨支架手術前后對比 3a-3c術前 3d-3f術后1年

構建肋軟骨榫卯結構支架作為鼻尖支撐的特點：把切取的厚約 3mm 的肋軟骨條，將一端居中矢狀正中切開，形成“人”字形作為鼻小柱Strut，騎跨于鼻中隔軟骨尾端，這樣鼻尖的壓力沿正中線向下傳到，不會造成術后鼻尖向一側偏斜。鼻小柱Strut和鼻脊之間保留部分軟組織，在術后張口等活動時避免了肋軟骨在鼻脊上滑動產(chǎn)生的聲響，因為不少患者都在訴說這種聲響困擾著她們。將兩片1.5mm厚軟骨片作為SEG，按照設計鼻尖的突出度和旋轉度，和鼻小柱Strut精確切割組合為榫卯結構，用5-0PDS線貫穿縫合，形成整體三角形支架。這種結構的特點有穩(wěn)定的三角形力學結構，由于鼻背SEG的有效支撐，對于短鼻患者，術后抗鼻背疤痕收縮力強；對于鼻整形失敗再修復患者，特別是攣縮鼻，鼻尖抗攣縮力強，防止術后疤痕再攣縮導致鼻尖上旋。3mm肋軟骨條起跨固定于鼻中隔尾側，一方面可以保留部分膜性鼻中隔，另一方面不會讓鼻小柱太寬，影響鼻部美學，還可避免外鼻閥變小導致通氣不暢。

鼻整形手術是有一定難度的手術。鼻整形不光要考慮鼻部外形美觀，還要重視鼻功能的變化。從本文收集資料來看，自體肋軟骨三角形榫卯結構支架在鼻綜合整形鼻尖重塑技術上獲得良好效果，能很好地滿足求美者對鼻部不同形態(tài)的個性化需求。