超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯的有效性、安全性評價

楊遠琪

廣東省陽春市婦幼保健院，廣東陽春 529600

在上肢手術中，為有效的緩解患者疼痛感，臨床中常使用臂叢神經阻滯麻醉方式，具有良好效果[1]。但由于缺少定位技術，以往臨床中僅能夠采用常規的解剖定位方式，此種方式為盲探操作，將會導致患者出現較大的神經阻滯麻醉不全現象，從而增加并發癥的發生率，同時還將增加麻醉藥劑的使用量，增加對患者兒的不良損傷[2]。對于小兒而言，由于其認知能力較差，在傳統的解剖定位方式下無法予以良好的配合，甚至將出現不良事件，因此需要對定位方式進行不斷的改善，如此才能夠有效的提升神經阻滯效果[3]。隨著定位方式的不斷發展與技術提升，目前臨床中多在超聲引導下進行神經定位[4]。本文將探討超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯的有效性與安全性，以便能夠將其更加廣泛地推廣至臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年3 月～2019 年1 月 我 院 收 治的63 例行上肢手術患兒，依據不同的麻醉方式將其分為對照組與試驗組。對照組30 例，男20 例，女10 例，年齡6 ～14 歲，平均（10.1±4.9）歲，體重25 ～41kg，平均（33.1±0.1）kg；試驗組33 例，男22例，女11 例，年齡為7 ～14 歲，平均（10.5±5.1）歲，體重26 ～41kg，平均（33.5±0.1）kg。兩組患兒之間一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）均符合美國麻醉師協會的Ⅰ或Ⅱ級麻醉分級標準[5]；（2）獲得家長的完全同意；（3）未存在手術與麻醉禁忌癥。

1.3 排除標準

（1）未具有完整的臨床資料；（2）患有嚴重的神經系統與凝血功能障礙疾病；（3）對局麻藥物存在過敏現象。家長了解相應的研究方式后簽署知情同意書，同時由醫院倫理委員會對本實驗進行監督；使用統計學軟件對兩組患兒進行分析處理。

1.4 方法

兩組對于個別患兒不配合入室的，酌情給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，H20051948，1mL：0.5m）0.01mg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20031037，2mL：10mg）0.05 ～0.1mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，H32022992，10mL：20mg）0.15 ～0.3mg/kg靜注至患兒充分鎮靜入睡后送入室，入室后對患兒的呼吸頻率、血壓、心電圖等進行監測。

對照組予以解剖定位進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉方式，使患兒采取去枕仰臥體位，將其頭部偏向對側，以便將胸鎖乳突肌充分暴露，在胸鎖乳突肌后緣中點作為該部位穿刺點。在此處垂直頸部皮膚方向進行穿刺，直至針尖探及骨質停止進針，固定穿刺針，回抽無血無氣體無液體后為患兒注射0.5mL/kg 0.298%的甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業有限公司，H20090271，1 支：119.2mg）。

試驗組予以超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉方式，使患兒采取去枕仰臥體位，將其頭部偏向對側，以便將胸鎖乳突鎖骨頭充分暴露，肌間溝的確定方式同對照組。使用超聲探頭對患兒的穿刺部位臂叢神經、周圍組織與血管情況進行嚴密觀察，對胸鎖乳突肌外側緣長軸橫切肌間溝部位進行連續掃描，以便確定最佳的進針部位。在超聲引導下，將針尖偏向中線位置，通過中斜角肌將穿刺針刺入中干背側與下干腹側之間的部位，回抽無血無氣體無液體后為患兒注射0.298%的甲磺酸羅哌卡因0.5mL/kg。

1.5 觀察指標[6]

（1）兩組患兒的手術時間、蘇醒時間、麻醉藥物使用量、麻醉阻滯起效時間、鎮痛持續時間情況。（2）兩組患兒的麻醉優良率情況，評價標準：優，患兒于手術過程保持良好的安靜，僅需要予以鎮靜；良，患兒出現疼痛感，需要對其予以鎮靜與鎮痛；差，患兒出現強烈的疼痛。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）兩組患兒的并發癥發生情況，包括惡心與嘔吐、喉痙攣、血腫、聲音嘶啞、局麻藥中毒、氣胸、膈神經阻滯、Horner 綜合征等。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒的手術時間、蘇醒時間、麻醉藥物使用量、麻醉阻滯起效時間、鎮痛持續時間比較

兩組患兒的手術時間差異無統計學意義（P ＞0.05）；試驗組的蘇醒時間與麻醉阻滯起效時間明顯較短，鎮痛持續時間明顯較長，麻醉藥物使用量明顯較少，與對照組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒的麻醉優良率比較

試驗組的麻醉優良率為96.97%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒的并發癥發生發生率比較

試驗組的并發癥發生率為9.09%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患兒的手術時間、蘇醒時間、麻醉藥物使用量、麻醉阻滯起效時間、鎮痛持續時間比

表1 兩組患兒的手術時間、蘇醒時間、麻醉藥物使用量、麻醉阻滯起效時間、鎮痛持續時間比

表2 兩組患兒的麻醉優良率比較[n（%）]

3 討論

上肢手術中將會產生嚴重的疼痛現象，由于部分患者無法承受疼痛感而被迫手術終止，從而無法為患者提供良好的治療[6]，特別是對于兒童而言，其疼痛閾值明顯低于成年患者，因而將會在更大程度上無法確保手術的順利進行[7]。為有效的避免上述不良情況的產生，需要對患兒予以良好的麻醉處理，從而緩解患兒的疼痛，確保手術順利開展與進行[8]。

依據相關的臨床研究與實驗發現[9]，若對患兒予以肌間溝臂叢神經阻滯，則將獲得較好的麻醉效果，能夠有效的緩解患兒的疼痛感。但若想確保肌間溝臂叢神經阻滯成功，則關鍵在于需要準確的對神經進行定位[10]。在以往的醫療水平條件下，對于成年患者而言，依據解剖標志與獲得針刺異感能夠在較大程度上對神經進行定位，從而能夠進行良好的麻醉[11]；但對于個別患兒而言，由于其并未具有較強的自制力，加之手術全程將會表現出較強的緊張感，因而在常規的解剖標志與獲得針刺異感的方式下無法積極配合，往往需要在充分鎮靜情況下才能進行穿刺，因而無法確認肌間溝臂叢神經阻滯是否真正成功有效；同時由于肌間溝內臂叢中、下干位置較深，使用穿刺針不易到達穿刺位置，并且可能會對其他神經阻滯造成不良損傷，因而無法獲得良好的麻醉效果[12]。除此之外，傳統盲探方式僅依靠醫生的臨床經驗，較易導致個別出現解剖變異而產生麻醉阻滯不全或麻醉失敗[13]。

為避免上述麻醉不良事件的產生，隨著臨床醫學技術的不斷發展，目前臨床中主要在超聲的引導下對患兒予以肌間溝臂叢神經阻滯[14]。在超聲的引導下，臨床醫生能夠獲得對臂叢神經形態學的新型的觀察方式，從而能夠有效的明確臂叢神經肌間溝形態及其與周圍組織血管關系，便于臨床醫生對臂叢根與頸椎橫突進行有效的辨識，最終能夠有效的進針[15]，并對局麻藥注射后擴散情況進行觀察，實現定位的準確性與麻醉的完全性目標，提升肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的成功率[16]。與常規的解剖標志與獲得針刺異感的方式相比，在超聲引導下的肌間溝臂叢神經阻滯具有更加明顯的優勢，能夠獲得更加顯著的麻醉效果[17]。

超聲實時引導首次運用于區域麻醉為1994 年國外學者Kapral 進行第一次描述，從那時起該項技術便已表現出較為顯著的優越性，近年來隨著超聲技術的不斷發展與廣泛應用，使得在超聲引導下的神經阻滯獲得更大的發展；再例如通過國外學者Lee 等的研究可知，作者將超聲引導下的肌間溝臂叢神經阻滯應用于1 例17 個月急性肝炎患兒中，結果患兒獲得良好的麻醉效果，并且并無并發癥產生，確保了手術的順利完成。依據本項研究結果顯示，通過采用超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯方式，患兒的蘇醒時間與麻醉阻滯起效時間明顯較短，鎮痛持續時間明顯較長，麻醉藥物使用量明顯較少，麻醉優良率高達96.83%，不良反應發生率顯著降至6.35%，主要原因在于采用肌間溝臂叢神經阻滯能夠使臂叢神經干周圍所支配的區域產生神經傳導產生阻滯現象，從而能夠有效的起到止痛的作用；在超聲的引導下，臨床醫生能夠較為精準的確定神經部位，從而能夠進行精準的穿刺，因而能夠有效的減少麻醉藥劑的使用量，并且降低對周圍其他神經組織的不良損傷；由于麻醉藥劑能夠較為快速的分布于組織中，因而能夠在較短時間內發揮麻醉作用；精準的對臂叢神經進行阻滯，能夠在較大程度上產生較長的神經阻滯時間，使患者獲得良好的震驚阻滯效果；由于藥物劑量的減少，加之對神經部位進行精準定位與穿刺，因而能夠有效的降低對患兒造成的不良損傷，從而降低并發癥發生率，并且能夠縮短患兒的蘇醒時間。

表3 兩組患兒的并發癥發生發生率比較[n（%）]

綜上所述，本研究認為相比于傳統的解剖定位方式，超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯具有顯著的臨床效果與較高的安全性，不僅能夠縮短蘇醒時間與麻醉阻滯起效時間，延長鎮痛持續時間，減少麻醉藥物使用量，同時能夠提升麻醉優良率，降低并發癥發生率，可作為減少患兒上肢手術疼痛的首選神經阻滯方式。但臨床醫生仍然需要加強對該種方式的研究，并且需要不斷的提升自身的操作技能，從而能夠為患兒提供效果更佳的神經阻滯方式，使其獲得更好的麻醉效果，從而更進一步的確保手術的順利完成，降低并發癥發生率。