某職業病防治院輔助用藥的藥事管理實踐

許 祎 陳曉蕾

深圳市職業病防治院，廣東深圳 518020

深圳市第一次監控輔助藥品時選入了30 種藥品，委員會要求各級機構都要嚴格執行，在各個環節都要按照要求執行，建立制度、落實處方點評、加強培訓、監督以及考核等，對以往存在的問題采取有效的措施[1]。廣東省衛生計劃生育委員會要求全省各醫療機構科學結合藥品采購金額、使用量進行綜合評估，特別提到能量及營養成分補充藥物，遴選編制重點藥品監控目錄，建立完善重點藥品監控機制[2]。在這次研究，作者參考相關文獻[3-4]發現臨床上輔助用藥仍然存在的問題，所以對深圳市職業病防治院的輔助用藥監控制度進行了研究。

1 輔助用藥目前存在的問題

1.1 輔助用藥尚無明確定義

美國國立醫學圖書館對輔助用藥解釋為：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預防和輔助治療的藥品。江蘇某醫院做出以下回應：預防或治療相關主藥的毒副作用或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥品，用于預防或者治療腫瘤、肝病以及心血管等重大疾病的輔助治療。廣東省衛計委《關于印發廣東省醫療機構基本用藥供應目錄管理指南的通知》（粵衛辦〔2012〕1 號），文件中提到：輔助性藥物（包括能量及營養成分補充藥物、免疫增強劑、腦循環與促智藥、活血化瘀類藥物、抗腫瘤藥等）。由此可知，我國目前對輔助藥物研究還不夠徹底，還沒有明顯定論。有學者[5-7]對此進行了深刻的討論，總結為以下幾點：（1）人們經過確診已經診斷出的疾病的，有超過一半，約60%的疾病是可以進行治療的，其余的疾病目前還沒有具體的藥物可以治療。對于這部分疾病，經臨床研究發現，有一些藥物可以對這些疾病產生一定的效果，那該藥物是否算臨床輔助藥？（2）安慰劑對臨床上的部分疾病會產生一定的功效，比如對癌癥晚期的患者采用安慰劑治療，那安慰劑是否可以歸為臨床輔助藥？（3）中西醫醫生對中醫的定位不同，中醫醫生認為中醫是治療藥物，而西醫醫生認為中醫是輔助藥物。

1.2 輔助用藥的濫用使用

針對臨床輔助用藥現狀進行的第三輪調查結果顯示，98%的醫療機構中存在輔助用藥使用不合理/不規范的情況[8-9]。世界衛生組織對臨床上合理用藥的解釋為：患者采用的藥品要符合臨床治療需要，而且藥品的使用劑量和服用療程都要符合要求，同時產生的治療經費也要盡可能降到最低。國家衛計委2013 年在《合理用藥健康教育核心信息釋義》[3]中就對臨床上合理用藥進行了具體的定義：主要是臨床用藥要注意安全、經濟和有效。通過查閱相關文獻[10-12]可知，現在臨床上存在的濫用輔助用藥情況可以分為六點：（1）藥品的適應證和患者的具體疾病有較大的差異。（2）藥品的使用說明和臨床上患者的實際服用劑量不同。（3）藥品的給藥途徑和臨床上的實際途徑不相符。（4）藥品的實際服用療程和患者的實際服用療程不相同。（5）抗腫瘤患者服用輔助用藥的藥品劑量大。（6）抗腫瘤患者多數情況下會采用同一種藥品，對某一種藥品使用量大。

1.3 臨床上濫用輔助藥會對醫療保險產生不良影響，加重其壓力

我國目前的醫療保險基金持續增加，而且還有繼續增長的趨勢，如2012 年的費用為2.89 萬億元，同比增長18.8%[13]。這項數據調查可知，臨床上輔助用藥的不合理應用已經非常嚴峻。例如脾多肽注射液和注射用復合輔酶，有較廣的適應證，而且沒有限制療程，患者通常都會長時間的應用，這無形之中就會增加國家醫療的負擔。現在我國醫療的壓力就過大，經過研究可知，對醫保進行控費處理可以顯著降低輔助用藥的濫用情況。

2 我院藥方管理輔助用藥的基本措施

2.1 建立監管制度

輔助用藥在臨床上根本難區分界限，在具體的臨床上也存在較多的不合理使用的情況。有部分輔助藥品適應證廣泛，但療效難以判定，療程也無明確指導，臨床使用管理困難。2017 年4 月深圳市衛生計劃生育委員會印發《進一步規范醫療機構輔助用藥管理的通知（試行）》（深衛計基藥〔2017〕6 號），通知中對輔助用藥的定義進行了具體的闡述：臨床輔助用藥主要是促進患者對其他治療藥品的吸收和代謝，同時提高治療藥品本身的作用；或者是幫助患者預防疾病，或對身體機能功能發生紊亂的患者進行治療。結合廣東省陽光用藥制度建設和陽光用藥直報工作，建立深圳市重點管理輔助用藥目錄。深圳市首批重點監控輔助藥品目錄見表1。

表1 深圳市首批重點監控輔助藥品目錄

2017 年7 月，我院針對深圳市首批輔助藥物重點監控藥品目錄制定并發布了《深圳市職業病防治院輔助用藥管理制度》，擬制監控的輔助用藥名單，制定藥方的點評根據，點評標準以及詳細內容，建立完善輔助用藥監測、評價和超常預警制度。我院重點監控輔助藥品目錄見表2。

表2 深圳市職業病防治院重點監控輔助藥品目錄

由表1、2 可見，我院藥品目錄中，只要納入深圳市重點監控輔助藥品目錄中的，全部納入我院重點監控輔助藥品目錄。只有一個藥品除外：鼠神經生長因子注射液。該品種在我院屬于治療正己烷中毒的職業病患者的治療藥物，用于其他適應證的用法極少見，因此暫未納入重點監控輔助藥品目錄。另外，結合我院實際情況，增加納入了參芎葡萄糖注射液、燈盞細辛注射液、脫氧核苷酸鈉注射液三個品種進行管理。對這11 個重點監控管理的輔助用藥品種中的部分品種，還進行了限制使用的管理。如限制處方權、限制月度使用量等。

2.2 落實處方點評制度

我院建立輔助用藥專項處方點評制度，充分利用專門的軟件進行醫囑點評，每個月可以抽樣進行點評，門診處方抽樣率100%，住院病歷抽樣率＞50%。臨床藥學室對不合理使用情況先進行討論，形成初步點評意見后提交醫院處方點評專家小組；醫務科組織處方點評專家會議，對臨床藥學提交的初步點評意見進一步討論，形成最終專家點評意見。經醫院沒網評價后再進行通報，對出現的問題進行分析和整治。

2.3 加強合理用藥能力培訓

通過充分發揮臨床藥師的作用，采用多種形式的培養和健康宣教，形式多種多樣，包括院周會傳達、臨床宣講、講座、網絡公示等，提高醫生對藥品的認知能力，了解監控藥品的意義。截至2018 年10 月，舉辦了院內醫療機構藥事管理工作與合理用藥知識培訓會議共 3 次，在陽光用藥政策、中成藥的辨證使用等多方面提高醫生的能力，讓醫生規范自身的行為，提高醫生的綜合水平，最終要保證患者的安全。

2.4 監督以及考核

（1）建立監督系統，制定監督制度。在醫院內進行全天監控和超常預警，用軟件的功能加強輔助藥品的動態監控，在臨床上全面覆蓋；然后對醫院各個科室使用監控輔助藥品的實際情況進行分析和總結；還要對輔助用藥的長期使用情況和趨勢做出分析，對研究中出現的異常情況、超適應證、超劑量情況進行預警，并做出處理。（2）考核和獎懲。根據監控藥品做出相應的制度，并公布臨床的具體使用情況。對研究中的優秀醫生和科室進行公開表揚，公開表揚前十名醫生；對不合格的科室和違規的醫生進行公開批評。具體懲罰根據相關法律依法辦事。

2.5 醫院舉辦的促銷活動中應該要加大藥品的監管力度

對出現的任何異常情況都要及時調查，對任何違規行為、違規企業都要依法處置。

3 結果

3.1 我院輔助用藥各品種金額情況

輔助用藥各品種銷售金額的下降重點監控輔助藥品管控后（2017 年8 月～2018 年11 月），我院輔助用藥各品種使用金額相比管控前（2017 年1 ～7 月）有了顯著的下降，見圖1。

圖1 我院輔助用藥各品種金額圖

3.2 輔助用藥月度總金額情況

輔助用藥總金額的下降在重點監控輔助藥品制度實施后，輔助藥品銷售總金額，由管控前（2017年1 ～7 月平均值） 的625 786 元下降至2017 年8 月～2018 年11 月的平均值516 688 元 ，下降17.4%。輔助藥品占總金額變化見圖2。

3.3 輔助用藥總金額占總藥品使用金額情況

在監控輔助藥品開始實施以后，調查發現，輔助用藥的總金額在所有藥品金額中的比例明顯下降，銷售總金額比較也明顯下降，由監管前（2017 年1 ～7 月平均值）的61.2%下降至2017 年8 月～2018年11 月的平均值47.1%，下降 23%。輔助用藥總金額占總藥品使用金額比例變化見圖3。

圖2 輔助用藥月度總金額（元）

圖3 輔助用藥總金額占總藥品使用金額比例（%）

3.4 我院藥占比情況

藥占比的下降在重點監控輔助藥品制度實施后，我院藥占比，由管控前（2017 年1 ～7 月平均值）的25.35% 下降至2017 年8 月～2018 年11月的平均值20.52%，下降 19.1%。我院藥占比變化見圖4。

圖4 我院藥占比（%）

4 討論

4.1 我院輔助用藥不合理情況表現

我院輔助用藥不合理情況主要表現有：（1）超適應證用藥。如將參芎葡萄糖注射液用于塵肺、正己烷中毒患者。我院醫務科及藥學部請病區科主任提交相應治療指南、文獻資料到處方點評專家小組，會議討論結論是，依據不充足，不應使用。（2）輔助用藥集中度高，使用金額排名穩居前兩位的是脾多肽注射液和注射用復合輔酶，二者適應癥廣泛，均無療程限制，且價格較貴。對這類藥品主要從限制月度使用量的方面來管理。

4.2 重點監控藥品管控成效

在我院藥學部、醫務科、質控科、醫保辦、信息科、績效辦和醫院各個科室的共同參與下，我院根據實際情況，科學的制訂出輔助用藥的監控目錄，落實處方點評制度，同時對某些輔助用藥進行限量管理，多措并舉，進行了重點監控輔助用藥的藥事管理。結果，全院輔助用藥的不合理使用情況得到明顯改善。在對藥品進行監管的第1 個月開始，由監控的輔助用藥銷售額就發生了大幅度的升高，對這種情況進行分析可知，在具體措施實施初期并沒有完全落實。之后，醫院藥方對輔助藥品的監管力度加大，并且將其加入到工作人員的績效考核中。在這次研究中可知，監控藥品的實施中工作人員的績效考核、限量管理、用藥培訓以及醫囑點評都發揮了巨大的功能。

4.3 監管的效果仍然需要進一步評價

監控輔助用藥是需要持續實施的，是一個實踐性的行動[14-15]。研究中發現，監控輔助用藥在短時間內起到了顯著的效果，但是還需要做長時間的監管，同時還要提高醫生的用藥意識。雖然我院輔助用藥各品種使用金額、總金額、金額占比等數據有了大幅的下降，但使用金額排名前10 位藥品中，重點監控輔助用藥仍然占5 個以上，與此同時還要對其他的輔助用藥進行監控。我院現在對藥品還需要做進一步的管控，在原有的基礎上建立更新的目標。在藥品監控實施過程中發現有部分科室的藥品監控情況較差，還需要對出現的問題進行分析，監管效果仍需要進一步提高。監控藥品可以明顯提高醫療的質量，減輕患者的經濟負擔。我院應該繼續完善這種監管模式，不斷提高用藥的水平。