重型顱腦外傷急性腦膨出預(yù)防策略及術(shù)后顱內(nèi)感染高危因素對其預(yù)后的影響

曹崇秀

江蘇省宿遷市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷 223800

顱內(nèi)感染屬于神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥，對患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，出現(xiàn)小的失誤，便會導(dǎo)致預(yù)后效果差，且對患者產(chǎn)生較大的負(fù)面影響[1]。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性彌漫性腦腫脹屬于引發(fā)急性腦膨出的主要原因，其中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的最為常見的情況為去骨瓣減壓（DC）對側(cè)或著力點(diǎn)的硬膜外血腫[2]。急性腦腫脹的發(fā)生原理為患者的硬腦膜剪開、血腫清除減壓、腦血管逐漸擴(kuò)張、腦血流量、血容量增加而導(dǎo)致[3]。顱腦外傷由于傷情較重，患者致殘率死亡率高等特點(diǎn)，被臨床急性救治視為重難點(diǎn)。對重型顱腦外傷患者行降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)手術(shù)時，患者發(fā)生腦膨出的概率較高，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，且對患者腦組織造成不可逆性損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后死亡率升高。我院選取60 例重型顱腦外傷患者，隨機(jī)分組后對患者采用不同的治療方法，探究重型顱腦外傷急性腦膨出預(yù)防策略及術(shù)后顱內(nèi)感染高危因素對其預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月～2017 年9 月我院收治的60 例重型顱腦外傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組男12 例，女18 例，年齡38.7 ～75 歲，平均（53.2±2.6）歲；研究組男13 例，女17 例，年齡37.5 ～87 歲，平均（51.6±4.9）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前無心功能衰竭、腎功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。（2）患者一側(cè)占位性病變?yōu)橹?，同時已引起單側(cè)、雙側(cè)瞳孔散大。

研究中所涉及患者都已被詳細(xì)告知病情狀況與研究中所用治療方案，了解研究內(nèi)容與其目的，同時患者簽署手術(shù)方案同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)治療方案。發(fā)生急性腦膨出情況時，立即關(guān)頻，行術(shù)中超聲、術(shù)中CT 檢查，必要時再次開顱[4]。

1.2.2 研究組 采用急性腦膨出預(yù)防策略[5]。術(shù)前維持生命體征平穩(wěn)，行同前標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)。開骨瓣前，行腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入，存在向骨窗外延伸的骨折線時，提前用鈦板固定。放置腦室內(nèi)或腦內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，實(shí)時監(jiān)測顱內(nèi)壓，釋放硬膜下血腫。當(dāng)顱內(nèi)壓下降至20mm Hg 以下，全面放射狀敞開硬腦膜。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組患者單因素比較 調(diào)查統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、手術(shù)時間、術(shù)前GCS 評分、腦脊液外漏以及腦室外引流和術(shù)后低蛋白血癥例數(shù)等各項(xiàng)基本指標(biāo)，進(jìn)行單因素分析。

1.3.2 兩組患者感染多因素分析 對腦脊液漏、術(shù)后低蛋白血癥、腦室外引流危險因素進(jìn)行多因素分析。

1.3.3 兩組患者評分標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查研究術(shù)前兩組患者的術(shù)前顱內(nèi)壓的最高值、術(shù)前GCS 評分等情況，以及治療后的急性腦膨出發(fā)生率。術(shù)后一年對患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后（G0S）評分，進(jìn)而達(dá)到對其預(yù)后進(jìn)行評價，具體標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好為5 分，輕度殘疾為4 分，重度殘疾為3 分。當(dāng)患者得分為4 ～5 分時，屬于預(yù)后良好，當(dāng)患者得分為1 ～3 分，屬于預(yù)后不良[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 重型顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素分析

經(jīng)單因素非條件Logistic 分析得出，腦脊液漏、術(shù)后低蛋白血癥、腦室外引流均與重型顱腦外傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染有關(guān)（P ＜0.05），見表1。

表1 重型顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素分析

2.2 多因素分析

對比重型顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染不同時間內(nèi)可能存在的危險因素，進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，對有關(guān)變量進(jìn)行篩選。各個危險因素中具有統(tǒng)計(jì)意義的變量為腦脊液漏、術(shù)后低蛋白血癥、腦室外引流，見表2。

表2 多因素分析結(jié)果

2.3 兩組患者預(yù)后質(zhì)量比較

術(shù)前兩組患者的顱內(nèi)壓的最高值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），研究組患者急性腦膨發(fā)生、GOS 評分情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后質(zhì)量比較

3 討論

急性腦膨出屬于在重型顱腦外傷（sTBI）術(shù)中的較為嚴(yán)重的問題，若處理不慎，患者出現(xiàn)此類情況，其死亡率、致殘率會出現(xiàn)大幅度的提升，對患者的生命安全產(chǎn)生較大的威脅[7]。在臨床中，將手術(shù)中出現(xiàn)腦組織隆起，且顯著高出骨窗窗面的部分，符合腦腫脹的大體病理，以及靜脈怒張，進(jìn)行去大骨瓣減壓操作后，仍無法關(guān)顱縫合頭皮的情況稱為急性腦膨出[8]。顱腦外傷是神經(jīng)外科的常見病，其主要并發(fā)癥以術(shù)后顱內(nèi)感為主，還會存在腦水腫、腦積水、腦膨出等嚴(yán)重情況，此類并發(fā)癥一旦發(fā)生均會對患者的病情產(chǎn)生較大的消極作用，因?yàn)槭艿窖X屏障的作用，使抗菌藥物很難通過，臨床治療效果較差，進(jìn)而對患者的預(yù)后影響[9-10]。根據(jù)有關(guān)研究表明，顱內(nèi)感染發(fā)生率在1.8%～89.0%，死亡率為27.4%～39.2%。本研究中對比重型顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染不同時間內(nèi)可能存在的危險因素，進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，對有關(guān)變量進(jìn)行篩選，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)選定為α=0.10。各個危險因素中具有統(tǒng)計(jì)意義的變量為腦脊液漏、手術(shù)時間、腦室外引流。同時對重型顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染單因素進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，腦脊液漏、術(shù)后低蛋白血癥、腦室外引流是影響術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素。

在STBI 術(shù)中，急性腦膨出屬于較常見的緊急情況，出現(xiàn)后會造成腦梗死、缺血等彌漫性腦組織損害，預(yù)后效果極差[11]。導(dǎo)致急性腦膨出的常見原因是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹，導(dǎo)致以上兩種類型急性腦膨出的主要影響因素為減壓過快[12-13]。對于單側(cè)病變?yōu)橹鳎瑫r合并骨折，硬膜外、硬膜下血腫等其余部位病變的患者，術(shù)中取下骨瓣后，敞開硬腦膜，對血腫、挫傷腦組織進(jìn)行清除，會導(dǎo)致傾內(nèi)壓力驟降，根據(jù)壓力填塞效應(yīng)的理論，出血停止的血管會再次破裂出血，同時因腦組織移位，又可能拉斷其他血管，加重出血的情況，導(dǎo)致遲發(fā)性血腫，繼而引起急性腦膨出[14]。遲發(fā)性血腫最常見的是對側(cè)、硬腦膜靜脈竇區(qū)的硬膜外血腫。對于單側(cè)病變?yōu)橹骱喜浡阅X腫脹，快速減壓會引發(fā)顱內(nèi)壓驟降的情況，灌注壓急劇升高，腦血管喪失自動調(diào)節(jié)功能，出現(xiàn)極度擴(kuò)張，腦血流量、血容量等指標(biāo)迅速增加，引發(fā)急性腦膨出[15]。本研究中，研究組患者急性腦膨發(fā)生、GOS 評分情況顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。

綜上所述，采用急性腦膨出預(yù)防策略對重型顱腦外傷患者進(jìn)行治療，患者治療效果良好，可以有效地延緩遲發(fā)性血腫的進(jìn)展，以及急性腦膨出的發(fā)生情況，具有較高的安全性。