上瞼聯合筋膜鞘懸吊結合提上瞼肌縮短術矯治中重度上瞼下垂

楊文華 楊嬌嬌 王雪梅

[摘要]目的：探討上瞼聯合筋膜鞘懸吊結合提上瞼肌縮短術矯正中重度上瞼下垂的臨床效果。方法：選取2016年1月-2018年5月筆者醫院收治的中重度上瞼下垂患者106例（113只眼），先天性或復發性中重度上瞼下垂患者均采用上瞼聯合筋膜鞘（CFS）懸吊同時行提上瞼肌縮短的方法進行矯正。術后6～12個月隨訪，進行滿意度調查。結果：隨訪6～12個月，患者術后睜眼有力，眼瞼及眼球活動自由協調。106例患者中99例滿意、4例基本滿意、3例不滿意，滿意率97.2%（103/106）。結論：采用上瞼聯合筋膜鞘（CFS）懸吊結合提上瞼肌縮短術矯正中重度上瞼下垂，術后眼瞼活動自如，重瞼弧度自然，安全可靠，并發癥少。

[關鍵詞]上瞼下垂;上瞼聯合筋膜鞘（CFS）;提上瞼肌縮短術;中重度

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0037-03

Correction of Moderate and Severe Blepharoptosis by Conjoint Fascial Sheath Combined with Levator Palpebrae Muscle Shortening

YANG Wen-hua，YANG Jiao-jiao，WANG Xue-mei

（Department of Cosmetic Surgery，Hanzhong 3201 Hospital Affiliated to Xi'an Jiaotong University，Hanzhong 723000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the clinical effect of conjoint fascial sheath（CFS） combined with levator palpebrae muscle shortening in the treatment of moderate and severe blepharoptosis. Methods ?106 patients（113 eyes） with moderate and severe blepharoptosis were selected from January 2016 to May 2018. The patients with congenital or recurrent blepharoptosis were treated by conjoint fascial sheath combined with f levator palpebrae muscle shortening. The patients were followed up from 6 to 12 months after operation to investigate their satisfaction. Results ?The patients were followed up for 6-12 months after the operation. To observe their eyes forcefully， and the eyelid and eyeball movements were freely coordinated. Among the 106 patients， 99 cases were satisfied， 4 cases were basically satisfied and 3 cases were not satisfied. The satisfaction rate was 97.2% （103/106）. Conclusion ?The conjoint fascial sheath（CFS） combined with levator palpebrae muscle shortening were used to correct moderate and severe blepharoptosis. The eyelids moved freely， the double eyelids arc was natural， safe and reliable， and the complications were few.

Key words： blepharoptosis; conjoint fascial sheath（CFS）; levator palpebrae muscle shortening; moderate to severe

上瞼下垂往往是因為提上瞼肌功能不全或喪失所導致的。臨床根據提上瞼肌肌力大小、上瞼緣覆蓋角膜上緣的程度可以分為輕、中、重度上瞼下垂。中、重度上瞼下垂因上瞼緣覆蓋角膜上緣超過3mm以上，嚴重影響患者的容貌、視物，給患者的心理亦造成嚴重影響[1]。目前手術治療是最好的方法。主要手術方法有提上瞼肌縮短和各種利用額肌為動力的懸吊術[2]。但手術復發率增加、弧形不自然、遠期效果不理想。筆者科室自2016年1月-2018年5月對106例患者，113只眼采用上瞼聯合筋膜鞘懸吊同時行提上瞼肌縮短術，術后進行6～12個月隨訪，患者滿意度較高，現報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：本組106例患者（113只眼），男47例，女59例，年齡22～48歲，平均（33.25±9.76）歲，均為中重度上瞼下垂;其中30例為單側中度上瞼下垂，5例為雙側中度上瞼下垂，50例為單側重度上瞼下垂，2例為雙側重度上瞼下垂，19例為單側重度上瞼下垂術后復發患者;先天性中度上瞼下垂初次40眼，重度上瞼下垂初次54眼，復發性重度上瞼下垂再次手術19眼。排除重癥肌無力、下頜瞬目綜合征、上直肌功能不良、術前檢查Bell征陽性、精神障礙疾病、凝血功能障礙及心肝腎等嚴重疾病者。所有患者主動要求手術并術前簽署知情同意書且術前照相留證。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：術前評估包括眼球運動、眼瞼閉合程度、Bell征、測量提上瞼肌肌力、瞼裂高度[3]。對于單側上瞼下垂，根據健側上瞼重瞼的寬度設計手術切口線，如健側為單瞼，則同時對健側行重瞼成形術。雙側按重瞼成形術原則設計切口線，雙側重瞼線最寬處為6.0～7.5mm。對雙側上瞼下垂者，按皮膚松弛程度設計切口線及取皮量，對于復發性上瞼下垂者，需在術后6個月以上再次手術。

1.2.2 術中操作：取平臥位，常規面部消毒鋪巾，在局部麻醉下，按重瞼成形術切開法，在距瞼緣6.0～7.5mm處做皮膚切口，因長期上瞼下垂，術中需根據實際情況切除1.5～2.5mm高度的上瞼皮膚，去除瞼板前的眼輪匝肌，暴露瞼板及上緣附著的提上瞼肌腱膜。沿此腱膜向上分離1～2cm，充分暴露上瞼提肌及Muller's肌[4]。翻轉瞼板，于提上瞼肌筋膜下注射生理鹽水便于分離層次[5]。于瞼板上緣相對結膜面縱行切口處一小縱行切口，將蚊式血管鉗沿切口插入，鉗夾住上瞼提肌腱膜及Muller's肌。沿瞼板上緣切斷提上瞼肌肌腱，小心將提上瞼肌在瞼結膜和眶隔下分離出來，形成寬約2cm帶蒂筋膜瓣，向上瞼結膜方向鈍性剝離提上瞼肌、Muller's肌、上直肌，形成聯合筋膜鞘（CFS）[6]。按照術前測定的患者上瞼下垂情況，并按4～6：1縮短提上瞼肌腱膜[7]，將CFS懸吊縫合固定于瞼板中1/2處，用3-0線做雙套圈縫合，在內、中、外縫合固定3針，調節上瞼的高度和弧度，檢查有無倒睫及瞼球分離等情況。在外形滿意的情況下，則可固定住縫線。將多余的提上瞼肌瓣剪除，將其斷端與瞼板再縫合固定3～5針，形成雙重保險。按重瞼縫合方法縫合上瞼皮膚-腱膜瓣（瞼板上緣處）。術后眼內涂抹眼膏，下瞼皮膚縫合1針固定于額部，使眼瞼閉合，敷料輕度加壓包扎。對于二次手術患者必須認真分離解剖層次，重新尋找到CFS組織及上瞼提肌和Muller's肌，認真止血，確認肌力，重新縫合固定。

1.3 術后護理：術后即刻以冰袋冷敷約30min，72h內間斷冷敷，術后72h后開始間斷熱敷，每次5～10min，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3～5d，以減少結膜水腫，術后口服抗生素3d。術后根據腫脹情況6～7d拆線。若有眼瞼閉合不全者，可縫合牽引線將下瞼上提閉合;牽引線可在術后48～72h拆除，之后囑患者睡眠時涂抹妥布霉素眼膏覆蓋暴露的瞼裂直至患者閉眼時眼球自主上旋、上瞼能覆蓋角膜為止。為防止角膜干燥，囑患者經常轉動眼球，間斷使用妥布霉素滴眼液濕潤眼球，于術后1、3、6、12個月復診。

1.4 評價指標：所有患者都為同一組醫生完成，將患者術前上瞼緣遮蓋上方角膜量、兩側上眼瞼弧度對稱度、閉眼后角膜暴露程度等治療指標作為患者術后滿意度判斷標準，治療效果分為：滿意（瞼裂閉合正常，上瞼緣遮蓋上方角膜量1～2mm，瞼緣弧度對稱，無暴露性角膜炎）;基本滿意（上瞼緣遮蓋上方角膜大于2mm，但不超過瞳孔上緣，瞼緣弧度基本對稱，無暴露性角膜炎）;好轉（上瞼緣將瞳孔上緣遮蓋）;無效（上瞼位于術前水平）。滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

2 ?結果

本組共106例患者（113只眼），術后隨訪6～12個月，99例滿意，4例基本滿意，3例不滿意，滿意率為97.2%（103/106）。3例不滿意中2例因矯枉過正，出現上瞼緣脫垂等并發癥，3個月后給予再次手術調整達到滿意;1例因暴露性角膜炎，畏光、流淚、眼球異物感等，7d拆線后給予人重組表皮生長因子滴眼液、氯化鈉滴眼液滴眼，口服醋酸潑尼松等處理，治療2周后癥狀消失。

3 ?討論

上瞼下垂是指雙眼平視前方時上瞼緣遮蓋角膜上緣超過2mm[1]，上瞼下垂不僅影響視野及外形美觀，而且由于睜眼乏力，形成皺額、仰視、雙側眉形高低不對稱，額紋加深等臨床表現，對患者的身心健康造成極大傷害，甚至危及家庭和社會穩定。目前對上瞼下垂的治療方法有很多種，但根據動力來源分為兩類：增強上瞼提肌肌力和額肌懸吊[8]。增強上瞼提肌肌力的手術主要有：提上瞼肌折疊和提上瞼肌縮短術兩種[9]，這種手術方法對輕度上瞼下垂患者效果好，但對于上瞼提肌肌力極弱的中重度上瞼下垂患者常出現矯正不足甚至無效的情況，所以額肌瓣懸吊術彌補了提上瞼肌手術在中重度上瞼下垂矯正方面的不足，但由于額肌懸吊上瞼的方向與上瞼生理性提升方向不一致，術后常出現上瞼遲滯現象，即當眼球向下視物時上瞼不能隨之下移，角膜上方鞏膜顯露過多。術后早期有閉眼不全，常需用眼膏保護眼睛。讓患者畏懼，讓醫者不安。近年來，利用CFS組織懸吊矯正上瞼下垂，因本術式術后上瞼形態良好，眼球及眼瞼活動協調，并發癥少等特點，已被廣泛應用于臨床治療。

CFS是附著于結膜上穹窿部的一條致密而富有彈性的纖維結締組織，長（12.2±2.0）mm、厚（1.1±0.1）mm，由上瞼提肌及上直肌筋膜融合延續增厚而形成，首次由whitanall于1932年報道[10]。直到2002年Holmstrom和Aantanecui應用CFS懸吊治療上瞼下垂，且術后療效確切，使CFS懸吊術成為治療上瞼下垂的新探索[11]。采用CFS進行懸吊，不僅保留了提上瞼肌的動力，還借用了上直肌的力量來提升并增強了上提瞼板的力量，從而有效矯正上瞼下垂。

傳統的CFS懸吊術僅單純采用CFS對瞼板進行懸吊，對提上瞼肌及Mullers肌復合體的處理是將其部分切除后曠置，曠置的提上瞼肌及Mullers肌復合體有可能與上瞼皮膚形成粘連從而形成多重瞼，同時由于CFS的厚度僅有（1.1±0.1）mm，如此薄的組織容易在術后撕裂而引起上瞼回縮，極易出現上瞼下垂復發。本研究采用CFS懸吊的同時將保留提上瞼肌及Mullers肌，將其縫合固定在瞼板中上部，加強上提瞼板的力量，減少手術后上瞼下垂的復發。

CFS懸吊術+提上瞼肌縮短術的手術方法其優點有：①術后提上瞼肌及Mullers肌復合體與CFS形成廣泛粘連，增強了CFS的厚度及穩定性，使手術后不易復發;②增強提升上瞼的力量，使患者術后睜眼有力，減輕因為習慣性用額肌抬眉導致的抬頭紋加深和雙側眉形高低不對稱等;③保留提上瞼肌及Mullers肌復合體，與瞼板的附著位點符合生理性需求;④CFS提升上瞼提肌的力量與提上瞼肌方向一致，使雙側眼瞼運動協調性較好，術后瞼球分離發生率下降。該術式的不足之處：①對CFS薄、短的患者不適用，因為術后回縮明顯;②不宜用于矯正兒童，因兒童CFS結構尚未發育健全;③提上瞼肌及Mullers肌已切除的患者;④因解剖關系復雜，在分離CFS組織時容易損傷瞼結膜，術后分離達到穹隆以上，范圍不宜過大，否則容易造成結膜脫垂甚至瞼板脫垂;⑤由于CFS也是上直肌的肌筋膜組成的一部分，分離時要謹慎避免損傷上直肌，更不能把上直肌縫合上，否則會出現復視[12]。

總之，針對中重度上瞼下垂應用CFS懸吊+上瞼提肌縮短的手術方法，不僅符合上眼瞼睜眼運動的解剖結構和生理功能，而且術后效果較理想，眼瞼活動較自然，并發癥少，復發率低，患者滿意度高，是一種值得臨床推廣的矯正術式。

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[收稿日期]2019-06-28

本文引用格式：楊文華，楊嬌嬌，王雪梅.上瞼聯合筋膜鞘懸吊結合提上瞼肌縮短術矯治中重度上瞼下垂[J].中國美容醫學，2019，28（12）：37-39.