曲安奈德輔助激光治療增生性瘢痕的療效及對TGF-β1的影響

李山林 陳小君 楊海微 付敬敏

[摘要]目的：探究曲安奈德輔助激光治療增生性瘢痕（HS）的療效及對轉化生長因子β1（TGF-β1）的影響。方法：選取2016年6月-2018年6月在筆者醫院外科就診的70例HS患者，隨機分為曲安奈德組（35例）和激光組（35例）。所有患者均給予醋酸曲安奈德局部注射治療，激光組患者則在此基礎上給予CO2點陣激光治療。觀測并比較兩組患者的改良溫哥華瘢痕量表（VSS）評分、簡明健康狀況調查量表（SF-36）評分、瘢痕厚度以及TGF-β1相對含量。結果：治療后，兩組患者的VSS評分、瘢痕厚度、TGF-β1相對含量均減少，且激光組的VSS評分、瘢痕厚度及TGF-β1相對含量均顯著低于曲安奈德組（P<0.05）。治療后，兩組患者的SF-36評分均增加，且激光組的SF-36評分顯著高于曲安奈德組（P<0.05）。結論：曲安奈德輔助CO2點陣激光治療HS患者具有良好療效，可有效降低VSS評分以及瘢痕厚度，改善患者生活質量，還可有效降低瘢痕組織中TGF-β1相對含量，值得進一步研究與臨床應用。

[關鍵詞]曲安奈德; CO2點陣激光;增生性瘢痕;轉化生長因子β1;改良溫哥華瘢痕量表

[中圖分類號]R619+.6 ? ? [文獻標志碼]A ? ? [文章編號]1008-6455（2019）12-0066-04

Therapeutic Effect and the Effect of TGF-β1 of Patients with Hypertrophic Scar Using Triamcinolone Acetonide-assisted Laser Therapy

LI Shan-lin1，CHEN Xiao-jun2，YANG Hai-wei3，FU Jing-min 2

（1.Department of Surgery; 2.Department of Stomatology; 3.Department of Dermatology， Xianyang First People's Hospital， Xianyang 712000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect and level of ransforming growth factor-β1 （TGF-β1） in patients with hypertrophic scar （HS） using triamcinolone acetonide-assisted laser therapy. Methods 70 patients with HS who were treated in the surgery of our hospital from June 2016 to June 2018 were randomly divided into the triamcinolone acetonide group （35 cases） and the laser group （35 cases）. All patients were given triamcinolone acetonide acetate local injection， and the laser group was given CO2 lattice laser treatment on the basis of triamcinolone acetonide.The scores of modified Vancouver Scar Scale （VSS） and Concise Health Survey Scale （SF-36）， scar thickness and the expression of TGF-β1 were observed and compared between the two groups. Results ?After treatment， the score of VSS， scar thickness and relative content of TGFβ1 decreased in both groups， and the score of VSS ， scar thickness and relative content of TGF-β1 in the laser group were significantly lower than those in the triamcinolone acetonide group （P<0.05）. After treatment， the score of SF-36 in both groups increased， and the score of SF-36 in the laser group was significantly higher than that in the triamcinolone acetonide group （P<0.05）. Conclusion Triamcinolone acetonide-assisted CO2 lattice laser therapy has a good effect on patients with HS. It can effectively reduce the score of VSS and scar thickness， improve the quality of life in patients， and effectively reduce the relative content of TGF-β1 expression in scar tissue. It is worth further study and clinical application.

Key words： triamcinolone acetonide; CO2 lattice laser; hypertrophic scar; TGF-β1; modified VSS

增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）是一種多發于損傷深度僅及真皮的創傷，為臨床常見良性腫瘤疾病，在皮膚創傷愈合后，由于成纖維細胞增殖過度，膠原等細胞外基質大量沉積是導致HS發病的主要原因。既往多采用瘢痕內注射、壓迫療法、硅樹脂凝膠覆蓋等措施進行治療，但效果并不理想[1-2]。隨著醫療技術的飛速發展，激光技術為HS治療提供了新方向，與傳統CO2激光相比，CO2點陣激光在HS的治療過程中，創傷更小，術后恢復更快。而單獨的CO2點陣激光治療可能會給周圍皮膚組織等造成一定的損傷，且復發率較高，影響患者預后，常需聯合藥物使用。現有研究多為CO2點陣激光聯合糖皮質激素軟膏的應用，關于注射用糖皮質激素類藥物曲安奈德輔助激光治療的研究也多集中于療效等，綜合對HS患者轉化生長因子β1（TGF-β1）表達水平影響的報道甚少[3-4]。為了進一步探究曲安奈德輔助激光治療HS的療效及TGF-β1的影響，本研究選取了在筆者醫院外科就診的70例HS患者，以改良溫哥華瘢痕量表（VSS）評分、簡明健康狀況調查量表（SF-36）評分及瘢痕厚度等為指標進行對比性分析，現將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2018年6月在筆者醫院外科就診的HS患者，共70例，所有患者均對治療方案知情同意并經醫院醫學倫理委員會批準，采用隨機數字法將所有患者分為曲安奈德組和激光組，每組35例。醋酸曲安奈德組：男19例，女16例，病程3～18個月，平均（10.17±3.21）個月;年齡21～51歲，平均年齡為（35.68±7.21）歲，手術瘢痕14例，化學腐蝕后瘢痕3例，痤瘡后瘢痕8例，燒傷瘢痕10例;激光組：男17例，女18例，病程3～19個月，平均（10.24±3.54）個月，年齡22～53歲，平均年齡（35.91±8.01）歲;手術瘢痕12例，化學腐蝕后瘢痕4例，痤瘡后瘢痕10例，燒傷瘢痕9例。兩組患者的性別、病程、年齡及發病原因等一般資料比較，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入標準：①創傷或炎癥病史≥1年;②瘢痕增厚、隆起（突出皮膚表面0.5～5.0mm），可見毛細血管擴張，壓之退色，界限清楚，色澤發紅，形態不規則[5];③臨床資料完整，病史及過敏史清楚，無酒精成癮史或藥物濫用史;④患者訴灼熱、疼痛、局部瘙癢及干皺感等。

1.3 排除標準：①瘢痕周圍皮膚存在感染、活動性炎癥者排除;②對本研究所用藥物過敏或具有過敏史者排除;③伴有活動期銀屑病、嚴重濕疹及白癜風等易出現同形反應者排除;④近期有光敏性藥物或食物使用史或接受過陽光暴曬者。

1.4 治療方法：所有患者進行常規消毒、清潔皮膚后，均給予醋酸曲安奈德（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H33020762，規格：5ml：50mg×10瓶/盒）局部注射，注射不宜過深，直至瘢痕組織略微隆起、色澤變白即可，1次/周。激光組患者則在此基礎上給予CO2點陣激光治療，即調整CO2點陣激光機（武漢金萊特光電子有限公司，JLT-100B型）參數（波長：10 600mm，能量40～60mJ，f=100mm），然后對患處進行激光治療。每次治療后及時涂敷燒傷膏藥（糖皮質激素軟膏）等，確保創面環境濕潤、清潔，藥物、滲出物形成結痂自行脫落，2次/月。兩組患者均注意嚴格防曬，禁食刺激性食物、戒煙酒等，兩組均連續治療并觀察3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 VSS評分：總分為0～15分，包括瘢痕柔軟度、瘢痕血管分布、瘢痕厚度以及瘢痕色澤四個維度，得分越高表示患者的瘢痕癥狀越嚴重[6]。

1.5.2 SF-36評分：采用公式轉換后總分為0～100分，得分越低表明健康程度越差。包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康等8個方面，包括了生理健康以及心理健康兩大部分[7]。

1.5.3 瘢痕厚度：由醫護人員觀測瘢痕增厚、隆起（突出皮膚表面的厚度），得到兩組患者治療前后的瘢痕厚度，并做好準確記錄。

1.5.4 ?TGF-β1相對含量：分別于治療前后采用細針對瘢痕局部進行穿刺取活組織，70%酒精固定，制作標本，采用化學發光法進行檢測，試劑盒購自上海撫生實業有限公司，按照試劑盒說明書進行準確測定，以熒光指數表示TGF-β1的相對含量。

1.6 統計學分析：使用SPSS 18.0進行數據分析，VSS評分、SF-36評分、瘢痕厚度和TGF-β1相對含量均為計量資料，使用均數±標準差（x?±s）表示，組內比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 ?結果

2.1 VSS比較：兩組治療前的VSS評分比較差異無統計學意義，治療后，激光組的VSS評分顯著低于曲安奈德組（P<0.05）;組內比較發現，治療后兩組患者的VSS評分均減少，且差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 SF-36評分比較：兩組治療前的SF-36評分差異無統計學意義，治療后，激光組的SF-36評分顯著高于曲安奈德組（P<0.05）。組內比較發現，治療后，兩組患者的SF-36評分均增加，且差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3 瘢痕厚度比較：兩組治療前的瘢痕厚度差異無統計學意義，治療后，激光組的瘢痕厚度顯著低于曲安奈德組（P<0.05）;組內比較發現，治療后兩組患者的瘢痕厚度均減少，且差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.4 TGF-β1相對含量比較：兩組治療前的TGF-β1相對含量比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后，激光組的TGF-β1相對含量顯著低于曲安奈德組（P<0.05）。治療后組內比較發現，兩組患者的TGF-β1相對含量均減少，且差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 ?討論

HS發病初期瘢痕纖維增生較快、較多，之后瘢痕內部血管壓閉，出現供血障礙，表現為輕微隆起、質地較硬的淡紅色或暗紅色瘢痕。HS的存在不僅有礙患者美觀，還會使其產生自卑等心理，影響正常生活和工作[8]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者的SF-36評分均增加，且激光組的SF-36評分顯著高于曲安奈德組，說明曲安奈德輔助CO2點陣激光治療更能有效改善患者的生活質量。因為曲安奈德為臨床常用的治療HS藥物，可以通過抑制成纖維細胞增殖及膠原合成、促進膠原降解而對HS患者產生治療作用，緩解患者病情。CO2點陣激光則可將連續的激光光斑分解為一系列均勻分布和不連續的聚焦點陣，通過微熱損傷啟動皮膚的修復程序，促使包括表皮與真皮在內的全層皮膚重塑，起效較單獨藥物治療效果更好，治療后給予燒傷膏藥可避免或減輕對周圍皮膚組織等損害，與曲安奈德聯用，可顯著改善患者的生活質量[9-10]。

HS是創傷后過度愈合的必然產物之一，使得局部外觀出現進行性改變，若是生于關節附近，很大可能會對關節活動造成一定影響[11]。局部注射常用糖皮質激素醋酸曲安奈德，能使膠原合成減少，不僅可抑制白介素等多種細胞因子的生成和釋放，產生較強的抗炎作用，進而干擾瘢痕增生;還能有效抑制成纖維細胞生成以及膠原a-肽鏈脯氨酸羥化酶的合成，誘導成纖維細胞產生膠原酶，降解膠原，減少膠原形成，從而控制HS生長。所以，治療后，兩組患者的VSS評分以及瘢痕厚度均減少，但有研究指出隨著臨床研究的不斷深入，發現醋酸曲安奈德在治療HS的過程中易出現色素沉積、皮膚萎縮、潰瘍、毛細血管擴張等并發癥，影響患者預后[12]。而鄭雙進等[13]研究指出，CO2點陣激光聯合局部注射醋酸曲安奈德較單獨使用醋酸曲安奈德更能改善HS患者的VSS評分，本文研究結果與之相似。治療后，激光組的VSS評分以及瘢痕厚度均顯著低于曲安奈德組，進一步說明曲安奈德輔助激光對HS患者的瘢痕改善程度較好。盧敏華[14]研究指出CO2點陣激光聯合曲安奈德治療HS總有效率可達100%，避免或減少了色素沉積、皮膚萎縮等并發癥的產生，患者滿意度較高。因CO2點陣激光通過發射口徑細小且一致的光束到皮膚，產生熱損傷帶，并在其周圍形成組織凝固帶，熱效應較強，可有效加速瘢痕部位表皮細胞修復[15]。

HS屬于一種皮膚纖維化疾病，主要產生于下頜頦部、肩背部、三角肌部位以及胸骨前區等張力較高的部位，好發于青少年，與遺傳、家族史等均有密切關系。TGF-β是具有共同且復雜生物學特性的一大類超蛋白家族，其生理功能包括控制細胞生長速度，調節細胞的增殖、分化及凋亡，抑制免疫反應，刺激細胞外基質的合成等，亦是導致HS形成的關鍵效應因子，因其參與了傷口愈合的所有過程，如果TGF促炎與抗炎平衡失調，瘢痕組織將表現為過度增生及過度纖維化。其中TGF-β1與HS形成關系最密切的細胞因子（因其過度表達將導致細胞外基質的合成與降解失衡），也是目前已知的最強的促纖維化因子。李曉慧等[16]通過動物實驗研究證實，曲安奈德皮損內注射能夠有效抑制兔耳增生性瘢痕形成，其機制與下調TGF-β1表達、抑制 NF-κB炎癥信號通路的過度激活等密切相關。醋酸曲安奈德雖然可在一定程度上抑制TGF-β1的表達，但如果給藥不均勻或劑量過大，則較容易導致萎縮性瘢痕的形成，進而嚴重影響預后[17]。本研究結果顯示，治療后兩組患者的TGF-β1相對含量均減少，且激光組的TGF-β1相對含量顯著低于曲安奈德組，說明患者瘢痕組織的持續增生和過度纖維化等過程可以得到抑制，提示曲安奈德輔助CO2點陣激光治療HS的可能與降低瘢痕組織中TGF-β1相對含量存在一定的關系[18]。我們的研究結果與黃顯翔等[19]采用CO2點陣激光治療HS對TGF-β1表達的影響結果一致。

綜上所述，曲安奈德輔助CO2點陣激光治療對HS患者具有良好效果，可有效降低VSS評分以及瘢痕厚度，改善患者生活質量，還可有效降低瘢痕組織中TGF-β1表達水平，這可能與其治療HS患者的機理存在密切關系，值得進一步研究與臨床應用。

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[收稿日期]2019-03-18

本文引用格式：李山林，陳小君，楊海微，等.曲安奈德輔助激光治療增生性瘢痕的療效及對TGF-β1的影響[J].中國美容醫學，2019，28（12）：66-69.