自黏性軟聚硅酮泡沫敷料包扎聯合優質護理對燒傷后皮膚移植患者供區創面愈合的影響

顧凌燕 陶峰 李永娟

[摘要]目的：探討自黏性軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康）包扎聯合優質護理對燒傷后皮膚移植供皮區愈合的療效。方法：將筆者醫院普外科2015年12月-2017年4月進行燒傷后皮膚移植的72例患者隨機分成兩組，每組36例。兩組患者均采取相同的皮膚移植手術方法，術后均采用美皮康敷料包扎創面。對照組采用常規護理，觀察組采用優質護理。觀察并比較兩組患者術后的視覺模擬疼痛（Visual analogue scales，VAS）評分、溫哥華瘢痕評價（Vancouver scar scale，VSS）評分、創面愈合時間及異常情況發生率。結果：術后1d、7d，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。術后3個月、12個月，觀察組患者的VSS評分均顯著低于對照組（P<0.01）。觀察組患者的傷口愈合時間及異常情況發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。結論：美皮康敷料包扎供區聯合優質護理能顯著緩解燒傷后皮膚移植患者的疼痛，減少瘢痕形成及創面異常情況的發生，有利于創面的自然愈合。

[關鍵詞]優質護理;燒傷;皮膚移植;供皮區;自黏性軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康）

[中圖分類號]R473.6 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0153-03

Effect of Self-adhesive Silicone Foam Dressing Combined with High Quality Nursing Care on Wound Healing of Donor Site after Skin Grafting in Burned Patients

GU Ling-yan1，TAO Feng1，LI Yong-juan2

（1.Wound Ostomy Clinic;2.Department of ENT，Maxillofacial Surgery，Qinghai Red Cross Hospital，Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of self-adhesive silicone foam dressing （Mepilex） ?combined with high quality nursing on skin graft donor site after burn. Methods ?72 patients with skin transplantation after burn admitted into the the department of general surgery in our hospital from December 2015 to April 2017 were randomly divided into two groups. Both groups were treated with the same skin transplantation method and wrapped with self-adhesive silicone foam （Mepilex） dressing. The control group was given conventional nursing， while the observation group was given quality nursing after surgery. The scores of VAS and VSS， wound healing time and the incidence of abnormal conditions were observed and compared between the two groups. Results ?On the 1d and 7d after surgery， the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.01）. At the 3 months and 12 months after operation， the VSS scores of the patients in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.01）. The time of wound healing and the incidence of abnormal conditions in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.01）. Conclusion ?Mepilex dressing combined with quality nursing can significantly relieve the pain status， reduce the incidence of scar formation and abnormal conditions， and it is conducive to the natural healing of wound surface in patients with skin transplantation after burn.

Key words： high quality care; burns; skin transplantation; donor site; self-adhesive silicone foam dressing （Mepilex）

皮膚移植是治療創傷、燒傷及其他因素所致皮膚缺損的常用方法，移植的皮膚與植皮區組織是否建立了有效的血液循環，是皮膚移植能否成功的關鍵。術后的護理手段關系到創面感染、皮片的固定及患者的心理狀態等。而這些因素是移植皮片或皮瓣成活的關鍵。皮膚移植術后常用敷料進行包扎，起到減少感染、固定皮片的作用。既往多采用無菌凡士林紗布油紗條進行術后切口的引流、堵漏、創面覆蓋、切口換藥等，而自黏性軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康）常于用壓瘡、皮炎和糖尿病病足中，其用于燒傷后皮膚移植護理的報道較少。優質護理是近年來較為推崇的護理方式，其護理效果顯著。筆者醫院對燒傷后皮膚移植患者采用美皮康聯合優質護理，療效較好，現報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：將筆者醫院普外科2015年12月-2017年4月進行燒傷后皮膚移植的72例患者隨機分成對照組和觀察組，每組36例。對照組男17例，女19例;年齡20～56歲，平均（36.12±11.43）歲;深Ⅱ度燒傷20例，深Ⅲ度燒傷16例;燒傷面積10～21cm2，平均（14.13±6.59）cm2。觀察組男20例，女16例;年齡18～55歲，平均（35.34±11.89）歲;Ⅱ度燒傷19例，Ⅲ度燒傷17例;燒傷面積10～20cm2，平均（13.65±6.23）cm2。兩組患者年齡、性別、燒傷程度及面積等資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究方案報備醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準與排除標準：納入標準[1]：①所有入組患者年齡為15～60歲，均簽署知情同意書;②燒傷面積不大于全身皮膚面積的20%;③燒傷嚴重程度為深Ⅱ度～Ⅲ度;④全身其他可供皮面積≥100cm2。排除標準：①合并心腦血管疾病;②合并嚴重感染;③合并免疫疾病;④肝腎功能嚴重受損者。

1.3 方法：兩組患者均取大腿作為供皮區，取皮厚度約0.3mm，移植后對植皮處進行加壓包扎。術后均選用美皮康進行護理包扎，內層美皮康包扎面積大小與創面大小吻合，外層以美皮康包扎面積大于創面1.5cm2為標準進行包扎，1周后更換，更換紗布敷料過程中行常規消毒處理[2]，15d后撕下美皮康敷料。

1.3.1 對照組：給予常規護理。術后健康教育，告知患者及家屬密切關注創面變化，給予患者飲食指導，禁忌辛辣刺激食物，多食用一些富含纖維蛋白的食物，避免蘑菇、香菇等生發腥冷的食物。分別在出院后1個月、3個月、12個月進行隨訪。

1.3.2 觀察組：在常規護理的基礎上給予優質護理。①心理干預：疏導患者情緒，鼓勵患者積極配合治療，爭取早日康復;同時對患者家屬進行心理輔導，幫助患者樹立治療信心;②術后換藥手法輕柔、與患者親切交流，讓患者感受到更多的關切，同時轉移患者注意力;③借助微信等網絡平臺，給患者及家屬傳遞更多的康復知識，解答患者的疑惑，指導患者以正確方式進行康復訓練;④瘢痕瘙癢護理：告知患者采用分散注意力、溫水浴、皮膚按摩、冰敷等方式進行瘢痕護理;⑤術后疼痛護理：告知患者術后疼痛發生的必要性，讓患者對術后疼痛有一定的心理建設。指導患者進行呼吸放松、冥想、轉移注意力等方式緩解術后疼痛。換藥過程中注意與患者交談或告知患者換藥同時進行觀影、聽音樂、看書等活動，減少創面牽拉疼痛;⑥術后傷口護理：告知患者規律換藥，并做好敷料保護。指導患者日常活動，洗漱過程中注意保護敷料，保持敷料干燥。講解日常傷口注意事項，指導患者自我監視傷口恢復情況，有出血、滲液等預兆及時報告，并采取積極處理。分別在出院后1個月、3個月、12個月進行隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度評價：分別于術后1d和7d采用視覺模擬疼痛評分法（Visual analogue scales，VAS）評價兩組患者皮膚移植后供皮區的疼痛情況，以10cm長橫線代表患者疼痛程度，“0”端表示無痛，“10”端表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，越靠近“10”端，表示越疼痛。

1.4.2 傷口愈合時間：觀察和記錄兩組患者術后供區創面完全成活時間，即無皮片浮起及發黑壞死，亦無需進一步換藥。

1.4.3 創面愈合質量評價：分別在術后3個月、12個月隨訪，采用溫哥華瘢痕評價量表（Vancouver scar scale，VSS）評價瘢痕情況：分別從色澤、柔軟性、厚度、疼痛和瘙癢等五方面觀察瘢痕情況，配合玻片按壓瘢痕處2秒進行評價。得分范圍為0～18分，得分越高，說明瘢痕情況越嚴重。

1.4.4 術后傷口異常情況：觀察和記錄術后兩組患者供區創面異常情況，如滲液、出血、敷料移位等。

1.5 統計學分析：使用SPSS 18.0進行統計分析。VAS評分、傷口愈合時間及VSS評分為計量資料，采用均數±標準差（x?±s）表示，組內比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。術后傷口異常情況為計數資料，采用卡方檢驗進行比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組疼痛程度比較：術后7d，兩組患者VAS評分均低于術后1d，差異具有統計學意義（P<0.01）。術后1d、7d，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.01）。

2.2 兩組傷口愈合時間比較：觀察組患者的傷口愈合時間為（9.54±1.59）d，顯著低于對照組的（14.17±2.15）d，組間比較差異具有統計學意義（P<0.01）。

2.3 兩組創面愈合質量評價：與術后3個月相比，術后12個月兩組患者的VSS評分均下降，差異具有統計學意義（P<0.01）。術后3個月、12個月，觀察組患者的VSS評分均顯著低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.01）。

2.4 兩組術后傷口異常情況比較：觀察組患者的異常率為25.00%，對照組為66.67%，組間比較差異具有統計學意義（χ2=12.56，P<0.01）。

3 ?討論

燒傷植皮不僅要承受身體上的創傷，還要承受巨大的心理創傷。傳統的護理手段局限于院內，且護理干預時效較短，顯然不能滿足燒傷植皮患者的需求。優質護理內容豐富、手段多樣，兼顧對患者的心理輔導，可有效增進醫患關系，能更好幫助患者術后恢復。

燒傷患者同時承受著早期炎癥刺激造成原發性疼痛和后期創面清理處置造成的繼發性疼痛，其生理和心理健康均嚴重受損。持續性疼痛可能成為患者焦慮/抑郁的應激源，近25%的燒傷患者出現焦慮癥狀[3-4]。而燒傷造成的痛覺過敏使得部分患者燒傷后的疼痛可持續數十年甚至更長時間[5]。本研究中，選用VAS作為評價植皮術后患者的疼痛程度評價，觀察組采用優質護理術后7d，VAS評分低于術后1d;術后1d、7d，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組。優質護理全程開展心理干預，可以及時疏導患者發泄不良情緒，增加患者治療信心。換藥引起的疼痛使得患者產生抗拒心理，影響后續治療[6]。優質護理中換藥時手法輕柔、通過聊天轉移患者注意力等，有助減少疼痛。呼吸放松、冥想和日常活動等可以減少患者對大腿供皮區傷口疼痛的敏感，提高疼痛閾值。敷料的選擇亦關乎著對創面疼痛的減輕程度。既往術后多采用凡士林紗布進行包扎，凡士林具有防止創面和紗布粘連的作用，沈澤等[7]報道，在小兒燒傷護理中，凡士林能有效減輕換藥疼痛和降低出血發生率。凡士林油紗雖然是對傳統的干性凡士林紗布的改良，且易與創面粘合，植皮術后若創面滲出液較多，也容易變硬形成對創面的二次創傷，增加了術后疼痛[8]。因此傳統的敷料不利于術后恢復，術后疼痛仍為患者帶來較為嚴重的心理負擔。加之其透氣性較差，需要頻繁更換，增加了換藥時的疼痛。而觀察組患者采用的美皮康敷料含有泡沫吸收層和超級吸收層兩層吸收層，在充分吸收滲出液的同時不會變硬，其特性符合術后創面包扎所用敷料吸收性/透氣性佳、且不形成新的創傷等特點。且使用周期較長，不需頻繁更換紗布，減少了換藥時對創面的撕扯牽拉作用，故可以有效減少換藥帶來的疼痛[1]。此外，美皮康形成的微濕環境可以避免創面神經末梢的裸露，減少疼痛刺激的觸發[2]。故優質護理的干預聯合美皮康促進創面愈合、減少疼痛的作用能夠有效降低患者VAS評分。

瘢痕是創傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學改變，當瘢痕生長超過一定的限度，就會發生諸如外形的破壞及功能活動障礙等各種并發癥，嚴重影響患者的生理和心理健康。本研究中采用VSS量表評估傷口愈合及瘢痕形成情況，結果顯示：觀察組患者的傷口愈合時間顯著低于對照組;兩組患者術后12個月的VSS評分均比術后3個月低;術后3個月、12個月，觀察組患者的VSS評分均顯著低于對照組，說明觀察組傷口愈合情況較好，瘢痕質量較好。植皮后敷料的選擇是影響創面的愈合和遠期瘢痕形成的重要因素。術后敷料應具有良好的皮膚組織修復能力和促進創面的肉芽組織生長的作用，術后創面的包扎后才可以促進創面的愈合。濕性愈合理論認為，保持創面的微濕環境，可以減少細胞脫水的發生，保持細胞活性、加快表皮細胞的增殖遷移，促進創面的自然愈合[9-10]。美皮康的雙吸收層的結構可形成較明顯的濕性環境，表皮細胞得以迅速遷移，創面免疫細胞得以充分發揮作用，加快創面愈合速度，瘢痕形成減少。林靜等[11]研究表明，美皮康銀敷料治療超高齡患者感染性Ⅱ、Ⅲ期壓瘡，可以有效提升創面愈合質量評分。瘢痕的形成與瘡面的愈合時間關系密切，李進領等[12]稱與傳統療法相比，美皮康可有效縮短壓瘡愈合時間，減少了瘢痕形成因素。另一方面，優質護理干預給患者提供了詳細的院外康復指導和心理輔導。金榮等[13]稱，燒傷后的瘢痕內瘙癢可持續6～24個月，患者若不能忍受抓撓可能造成瘢痕惡化。因此在出院后進行定期隨訪及科學的院外護理可以改善瘢痕形成情況。微信等網絡平臺的使用，可以遠程指導患者如何進行康復訓練，提醒患者注意事項，告知患者嚴禁抓撓創面，避免二次刺激，減少瘢痕因素的產生;溫水浴能使患者處于身心放松的狀態，減輕瘢痕瘙癢，提高創面質量;按摩手法指導，告知患者及家屬局部涂抹液體石蠟，進行按、摩、推、搬、提及捏等手法進行按摩，能增加局部的血液循環，使瘢痕處變得柔軟。瘙癢發作時，可通過院外護理諸如看視頻、聽音樂、與家人聊天等方式來轉移患者注意力。而全程的心理輔導能使患者擁有較好的心理狀態，一定程度上影響機體的神經內分泌系統，減少組胺、P物質等引起瘙癢物質的釋放，有助提高瘢痕質量。

美皮康敷料強大的滲出液吸收力，減少了滲液和出血的發生。優質護理注重加強患者自身的傷口的重視程度，使其參與術后的自我護理和傷口監測，使得傷口在出現異常的第一時間就能得到積極處理。美皮康粘性較好，包扎不易移位，且使用周期長，減少了換藥頻率，也有利于避免敷料移位[14]。本研究在治療過程中始終以患者為中心，注重保持敷料的干燥，從護患兩方面實施對傷口恢復期間的監護管理能有效預防滲出、出血、敷料移位等異常情況，故觀察組的異常情況發生率顯著低于對照組，有助于促進患者傷口恢復。

綜上所述，美皮康敷料包扎聯合優質護理，能有效緩解術后患者的疼痛，促進植皮術后創面的自然愈合，抑制瘢痕形成，異常情況發生率低，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1]鄭小鵬，黃國雨，常菲，等.軟聚硅酮敷料聯合藻酸鈣敷料用于燒傷后皮膚移植供皮區的療效觀察[J].第二軍醫大學學報，2016，37（11）：

1321-1324.

[2]鮑志淵.軟聚硅酮泡沫敷料在白癜風表皮移植術供皮區創面的應用[J].中國衛生工程學，2015，14（3）：277-278.

[3]趙玉玲，汪玥.抑郁和焦慮對燒傷患者生存質量的預測作用研究[J].人民軍醫，2018，61（6）：536-538.