基于數據挖掘針灸治療糖尿病腎病選穴規律探究

賈影 趙靜雅 吳亞琴

1.浙江中醫藥大學 杭州 310053 2.浙江省立同德醫院

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因[1]。研究發現，DN一旦進入大量蛋白尿期，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍[2]。在我國血透患者中，DN患者位居第2位，給患者、家庭、社會以及國家帶來了巨大的經濟負擔[3]。因此，DN的防治值得高度重視。

目前國內外針對DN的西醫治療主要以控制血壓、調節血糖、糾正脂質代謝紊亂為主[4-5]，但仍不能完全有效地延緩DN的進展。DN屬于祖國醫學的“水腫”“尿濁”等范疇，中醫認為其病機特點是本虛標實，虛實夾雜，本虛為脾虛、腎虛、氣陰兩虛漸至陰陽俱虛，標實為水濕、瘀血、痰濁、濁毒[6]。研究表明，中藥及其復方制劑在改善DN患者臨床癥狀和實驗室指標方面具有一定的優勢，是臨床上治療本病的重要干預手段[7]。而針灸具有雙向調節及整體調節的特點，能夠疏通經絡、活血化瘀，與中藥飲片比較，治療簡便、價格低廉，患者無需長期服藥，針灸治療DN在臨床上也日益得到重視。筆者所在團隊前期通過Meta分析已經證實了針灸療法能夠改善DN患者腰酸、浮腫、肢體麻木、尿頻等癥狀，還能夠降低血糖及血脂，減少尿蛋白的排泄，以及延緩腎功能的惡化[8]。故本研究通過數據挖掘技術進一步分析現代臨床針灸治療DN的選穴規律，為臨床治療本病提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 數據來源 通過計算機檢索中國期刊全文數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數據庫（WanFang database）、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc），以及英文數據庫 Pubmed、The Cochrane Library及EMbase數據庫，檢索年限自建庫起至2018年12月31日，語言不限。中文檢索詞：針灸、針刺、灸、艾灸、穴位、糖尿病腎病、消腎、腎消、下消、消渴病腎勞、微量白蛋白、蛋白尿；英文檢索詞：acupuncture、acupressure、acupoint、moxibustion、diabetic nephropathies、diabetic nephropathy、diabetic kidney disease、diabetic renal disease、diabetes nephropathy、diabetes kidney disease、diabetes renal disease。治療方法主題詞：針灸、針刺、灸、艾灸、穴位；病名主題詞：糖尿病腎病、消腎、腎消、下消、消渴病腎勞、微量白蛋白、蛋白尿，英文主題詞和中文對應。治療方法主題詞和病名主題詞兩者分開檢索，各自組間用“OR”連接，保留檢索歷史，合并兩次檢索歷史，選擇“AND”進行檢索即可得出檢索結果。

1.2 文獻納入標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和半隨機對照試驗（Quasi-randomized controlled trial，Quasi-RCT），無論是否使用盲法。

1.2.2 研究對象 （1）DM的診斷符合2019年美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）標準[9]；（2）DN的診斷滿足以下任一項即可：①大量白蛋白尿，尿白蛋白排出率異常的定義參照2014年《糖尿病腎病防治專家共識》[2]；②糖尿病視網膜病變伴微量白蛋白尿；③10年以上病程的1型DM患者出現微量白蛋白尿。

1.2.3 干預措施 以針刺、艾灸、穴位注射、耳穴貼壓、穴位埋線、穴位脈沖、穴位敷貼等針灸療法為主要治療手段，單獨或結合其他方法治療的文獻均應納入，并且必須有完整明確的穴位組成。

1.3 文獻排除標準 （1）不符合上述納入標準的文獻；（2）純理論探討的綜述類文獻；（3）動物實驗類研究；（4）個案報道及無規律性的經驗總結等。同一單位同一時間段內容重復的研究和報道，選取內容最全面的一篇。

1.4 數據的預處理和數據庫的建立

1.4.1 腧穴名稱的規范化 參照國家標準《腧穴名稱與定位》[10]對腧穴的名稱進行規范化處理，將腧穴別名、特定穴名稱統一規范為國家標準的腧穴名稱。

1.4.2 數據的提取、錄入 2位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，而后交叉核對，若遇分歧，討論解決或交由第3位研究者裁決。提取所納入文獻中的重要信息，錄入到針灸處方表中，需提取的內容包括：文獻編號、發表日期、第一作者、各種針灸療法、所選腧穴名稱、歸經、腧穴所在部位和特定穴情況，建立文獻原始數據庫。

1.5 數據分析

1.5.1 描述性分析方法 采用SPSS 24.0統計軟件對最終納入的針灸處方中的腧穴、歸經、分布部位和特定穴進行頻次、頻率分析，頻率是針灸處方中腧穴選用頻次所占百分比，不同經絡和部位的選穴頻率是其所選用腧穴數量占腧穴總數的百分比。

1.5.2 聚類分析方法 采用SPSS 24.0統計軟件對高頻腧穴進行系統聚類分析，并繪制垂直冰柱圖和組間聯接的聚類樹狀圖。

1.5.3 關聯規則分析方法 采用可視化數據挖掘軟件SPSS Clementine 12.0，通過關聯規則中的Apriori算法，設置最小置信度和支持度，對高頻腧穴進行關聯分析。

2 結果

本研究經文獻篩選后最終納入78篇，其中13篇文獻存在辨證取穴針灸處方不同的情況，最終納入110條針灸處方。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.1 針灸治療DN常用腧穴頻次、頻率分析 110個針灸處方中用于治療DN的腧穴共75個（含經外奇穴3個），腧穴總體使用頻次為732次，使用頻次前20位的腧穴見表1。

表1 針灸治療DN常用腧穴頻次、頻率分析（前20位）

2.2 針灸治療DN腧穴-經脈關聯分析 針灸治療DN所選腧穴在各十二正經中除手太陽小腸經以外均有分布，還分布于任督二脈和經外奇穴。其中，足太陽膀胱經、足太陰脾經和足陽明胃經的腧穴選用頻次最高，分別為195次、121次和113次，總計429次，占總頻次的58.61%，腧穴-經脈關聯分析見表2。

表2 針灸治療DN腧穴-經脈關聯分析

2.3 針灸治療DN特定腧穴頻次頻率分析 本研究發現，75個腧穴中有58個是特定穴，占77.33%。其中五輸穴無論是頻次還是所用腧穴數量，均居首位，特定腧穴的使用頻次、頻率見表3。

表3 針灸治療DN特定腧穴頻次頻率統計表

2.4 針灸治療DN腧穴-部位關聯分析 把人體分為頭頸部、胸腹部、背腰部（含骶部和臀部）、上肢部、下肢部5個部分，結果顯示，針刺治療DN所用腧穴無論是使用頻次還是用穴數量，均以下肢和背腰部最多，下肢和背腰部腧穴使用頻率共75.41%。見表4。

表4 針灸治療DN腧穴-部位關聯分析

2.5 針灸治療DN高頻腧穴聚類分析 對使用頻次前20位的腧穴進行聚類分析，根據垂直冰柱圖，當群集數為5時，可形成5個有效聚類群：涌泉-肺俞-氣海-豐隆-曲池-太沖-合谷、中脘-地機-血海-天樞、關元-脾俞-胃脘下俞-肝俞、陰陵泉-三陰交-太溪、腎俞-足三里。見圖2。

圖2 垂直冰柱圖

采用SPSS 24.0統計軟件中的系統聚類組間聯接法建立模型，根據聚類樹狀圖將前20位的高頻腧穴形成6條有效聚類群：聚一類，腎俞-足三里；聚二類，太溪-三陰交；聚三類，胃脘下俞-肝俞-脾俞-陰陵泉-關元；聚四類，肺俞-涌泉-氣海；聚五類，曲池-豐隆-太沖-合谷；聚六類，中脘-地機-天樞-血海。見圖3。

圖3 針灸治療DN高頻腧穴聚類樹狀圖

2.6 針灸治療DN腧穴選擇的關聯規則分析 運用Apriori算法，挖掘使用頻次前20位腧穴的相關關系，設定最小支持度為10%（表示該腧穴組合出現在至少10%的針灸處方中），最小置信度為90%（表示當出現前項腧穴時，出現后項腧穴概率超過90%的針灸處方）。結果提示，腎俞和足三里同時出現的支持度最高（62.73%），其次是腎俞-太溪、腎俞-三陰交等。而足三里、陰陵泉、脾俞、腎俞、三陰交置信度高達100%，關聯性很強，常配伍使用。見表5。

表5 針灸治療DN腧穴選擇的關聯規則分析

3 討論

DN是DM嚴重的微血管并發癥之一，臨床上可表現為持續性蛋白尿、高血壓、腎功能進行性減退，是導致DM患者死亡的主要原因。目前認為DN的發病機制與糖代謝紊亂、微炎癥狀態、腎小球內皮細胞損傷[11]、血液流變學改變、氧化應激反應等關系密切。研究發現，針刺可以降低血液粘度，促進細胞解聚，增加血管彈性，加速血流，改善微循環，防止血栓形成，調節DN患者血液流變學狀態以延緩腎功能惡化[12]。亦有學者基于DN的病機特點提出以補益脾腎治其本，以分利濁毒、瘀血治其標的治療原則，通過調理脾胃針法補后天而養先天，抑制糖、脂代謝異常造成的進行性腎損害，改善腎臟血液灌注情況和腎小球的濾過功能，降低尿蛋白排泄率，改善和修復機體氧化損傷，從而保護腎功能、延緩腎損害[13]。由此可見，針灸治療DN有著切實可靠的中西醫理論基礎。

3.1 臟腑辨證結合經絡辨證 有醫家認為脾氣虧虛是消渴病腎病始動因素,腎虛是導致本病發生、發展的根本原因[14]。根據經絡走行，脾胃肝腎等臟腑之氣皆輸注于膀胱經第一條側線上，“經脈所過，主治所及”，故針灸刺激足太陽膀胱經可調節五臟的生理功能，從而能夠治療DN，這與本研究腧穴-經脈關聯結果是一致的。故針灸治療DN多從其病位脾腎來論治，選擇經脈以膀胱經和脾胃經為主，與本研究聚類分析提示腎俞多配伍足三里，關聯規則分析中腎俞配伍足三里的支持度最高的結果相吻合。

3.2 病因病機論治 《素問·陰陽別論篇》曰：“二陽結，謂之消。”因此，“熱”是消渴病重要的病理因素。蘇克雷等[15]總結了周仲瑛教授治療DN的經驗，周仲瑛教授提出從濕熱、燥熱、瘀熱、痰熱論治DN。此外，現代醫學闡述DN的主要特征如高脂血癥、蛋白尿、血肌酐和尿素氮升高等當屬中醫“痰濕”“濁毒”“瘀血”的范疇[13]。本研究聚類分析提示，太溪和三陰交相配伍，將腎經原穴與三條陰經的交會穴合用以滋陰；大腸經合穴合谷與曲池穴合用，清熱泄火效果顯著，配伍疏泄肝火的太沖穴，可清解DN患者燥熱偏盛之標實，這與DN陰虛燥熱的基本病機特點相契合。而且，常用腧穴豐隆為治痰之要穴，可祛除DN痰濕、濁毒之頑邪。聚類分析還發現，活血化瘀要穴血海、脾經郄穴地機，以及治療“婦人女子癥瘕，血結成塊，漏下赤白，月事不時”的天樞穴[16]配伍任脈的中脘穴可治療DN久澀成瘀的瘀血標實證，以上均說明針灸治療DN選穴與其病機特點密不可分。

3.3 局部取穴規律 本研究發現，針灸治療DN選取腧穴的部位主要集中在下肢和背腰部。實驗研究證實，新生大鼠“足三里”穴與胃的傳入神經的感覺纖維在脊髓T12～L5節段背根內存在匯聚與重疊[17]。背屬陽，通過刺激背部腧穴調節臟腑功能，便于導邪外出，使機體達到陰平陽秘的狀態[18]，體現了“腧穴所在，主治所及”的治療規律，這也與本研究發現特定穴中最常用的為五輸穴，部位多在四肢肘、膝關節以下的結果一致，表明針灸治療DN選穴過程中重視病變局部腧穴的治療作用。

3.4 隨癥取穴規律 臨床上對于個別突出的癥狀，可進行隨癥取穴。本研究常用的胃脘下俞作為經外奇穴，別名胰俞，是古今治療消渴的經驗效穴，早在《備急千金要方》[19]中便有記載。研究表明，電針胃脘下俞能顯著增高2型DM大鼠胰腺中胰高血糖素樣肽-1 受體（glucagon-like peptide-1 receptor，GLP-1R）和胰腺十二指腸同源盒基因-1（pancreatic duodenal homeobox-1，PDX-1）蛋白表達，并顯著降低空腹血糖[20]。此外，DN患者常出現口渴、咽干、水腫、小便不利等癥狀，聚類分析提示胃脘下俞、脾俞與肝俞配伍，通過健脾和胃、疏肝理氣以治療消渴、咽干；關元配伍陰陵泉可培補下焦、利水滲濕以改善水腫；肺俞、氣海善于補氣，以治療DN陰虛燥熱日久、津傷耗氣之證。

綜上所述，本研究通過對針灸治療DN的臨床研究文獻進行數據挖掘，發現針灸治療DN遵循臟腑辨證結合經絡辨證、從病因病機論治、局部取穴和隨癥取穴相結合的規律。選取腧穴主要為腎俞、足三里、太溪、三陰交，其中經外奇穴使用頻次最高的為胃脘下俞；選取腧穴所屬經脈以足太陽膀胱經、足太陰脾經、足陽明胃經為主，所在部位主要是下肢和背腰部；特定穴選取以五輸穴為最多。根據系統聚類和關聯規則中的Apriori算法，推薦選穴組合為腎俞-足三里-太溪-三陰交-脾俞-陰陵泉，同時應注意辨病與辨證相結合，進行配伍選穴。本研究結果為針灸治療DN臨床合理選穴提供了理論依據。