輸尿管內鏡術后腎周血腫二例臨床分析

盛 濤 馬天紅 沈瑞林 邵 歡

腎周血腫是輸尿管內鏡術后的一種罕見但嚴重并發癥。2016 年3 月—2019 年1 月，浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院泌尿外科行輸尿管內鏡治療或檢查1100 余例，其中2 例患者出現術后腎周巨大血腫。目前輸尿管內鏡術后腎周血腫相關臨床報道較少，且上述2 例患者在一般情況、術前病情、術后癥狀體征上存在一定的相似性，故將其臨床資料進行分析，探討相關風險因素，探尋降低輸尿管內鏡術后腎周血腫發生的防治方法。

1 臨床資料

病例1 男性，60 歲，因“體檢發現左輸尿管結石2 周”入院。患者既往有高血壓病史5 年，平素服用“珍菊降壓片”（具體不詳），自訴血壓控制尚可，有糖尿病史2 個月，平素使用諾和銳針3U/3U/3U 皮下注射+長秀霖針22U 皮下注射qn，自訴血糖控制尚可。入院查體：血壓143/98mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率60 次/min，心律齊，腹平軟，無壓痛，左腎區輕叩痛，血糖7.95mmol/L。泌尿系CT：左輸尿管上段結石（大小13mm，距腎門3cm），左腎多發結石（較大者11mm），左腎積水（圖1）。血常規：WBC 9.90×109/L，血紅蛋白175g/L，血小板235×109/L；尿常規：RBC 13.10/μL，WBC 36.20/μL，尿蛋白（+），葡萄糖（-）；腎功能檢查：肌酐81μmol/L，尿素氮5.19mmol/L；血凝分析：纖維蛋白原2.57g/L，凝血酶時間（APTT）18.94s。診斷：（1）左輸尿管結石、左腎結石、左腎積水；（2）2 型糖尿病；（3）高血壓病；（4）尿路感染。患者術前2 周于本院行左輸尿管內輸尿管支架置入術，手術順利，術后復查DR 發現輸尿管支架位于結石下方，未通過結石部位。本次入院后予抗感染對癥治療，復查血糖、血壓、尿常規正常后在全麻下行左輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，手術順利，因左輸尿管上段結石、左腎結石較大、較硬，手術時間約120min，術中生命體征穩定。術后12h，患者出現腹痛、腰背部疼痛，血壓90/55mmHg，空腹血糖32.8mmol/L，體溫37.7℃，心率110 次/min，氧飽和度95%，尿量少，尿色微紅，左腰背部皮膚可見瘀斑（圖2）。血常規：WBC 13.71×109/L，血紅蛋白75g/L，血小板131×109/L，CRP 176.66mg/L；尿常規：RBC 56615.10/μL，WBC 784.6/μL，尿蛋白（++），葡萄糖（++++）；腎功能檢查：肌酐154umol/L，尿素氮9.82mmol/L。血氣分析：pH 7.33，PCO23.58kPa，PO28.11kPa。予行CT 示：左腎周血腫（圖3）。考慮：（1）左腎周血腫；（2）全身炎癥反應綜合征，予止血、補液、改用泰能針加強抗感染治療、控制血糖、糾正酸中毒。術后3 天，患者病情逐漸穩定，訴腰腹部疼痛較前好轉，復查CT 示左腎周血腫與前相仿。繼續臥床保守治療，血壓、血糖、炎癥指標趨于穩定；出院后門診隨訪，術后7 個月復查CT 血腫基本已吸收。

圖1 病例1 患者術前存在較多的腎積水且實質存在明顯萎縮

圖2 病例1 患者術后左腰背部皮膚可見瘀斑

圖3 病例1 患者術后復查CT 發現腎周巨大血腫

病例2 男性，55 歲，因“體檢發現右輸尿管結石12 天”入院。患者既往有高血壓病史4 年，平素服用“壓氏達”5mg，1 天1 次，入院血壓146/102mmHg，心率85 次/min，心律齊，腹平軟，無壓痛，右腎區輕叩痛。泌尿系CT：右輸尿管盆腔段結石（大小11.5mm）（圖4），伴其上方輸尿管及腎盂擴張積水（圖5）；左腎結石。血常規：WBC 8.28×109/L，血紅蛋白166g/L，血小板131×109/L；尿常規：RBC 41.30/μL，WBC 1842.4/μL，尿蛋白（+-），葡萄糖（-）；腎功能檢查：肌酐113μmol/L，尿素氮 5.87mmol/L，血糖4.98mmol；血凝分析：纖維蛋白原3.97g/L，APTT 17.76s。診斷：（1）右輸尿管結石、右腎積水、左腎結石；（2）腎功能不全；（3）高血壓病；（4）尿路感染。入院后予完善相關檢查，予抗感染對癥治療，復查血壓、尿常規正常后在全麻下行右輸尿管鏡鈥激光碎石術，因患者輸尿管結石位置相對較高（輸尿管硬鏡手術），且術中發現結石下方存在輸尿管扭曲，故手術時間較長，用時約40min，術中生命體征穩定。術后第3 天，患者出現腹痛，血壓100/60mmHg，體溫37.2℃，心率100 次/min，氧飽和度100%，尿量少，尿色微紅。血常規：WBC 23.74×109/L，血紅蛋白107g/L，血小板154×109/L，CRP 98.04mg/L；尿常規：RBC 79.50/μL，WBC 62.00/μL，尿蛋白（-），葡萄糖（-）；腎功能檢查：肌酐187μmol/L，尿素氮11.32mmol/L。予行CT 示：右腎周血腫（圖6）。考慮右腎周血腫，予改絕對臥床休息，止血、補液、抗感染治療。術后5個月復查CT 血腫已基本吸收。

圖4 病例2 患者術前輸尿管下段結石相對于輸尿管鏡手術來說位置相對較高

圖5 病例2 患者術前存在相對較多的腎積水且實質存在明顯萎縮

圖6 病例2 患者術后復查CT 發現腎周巨大血腫

2 討論

近年來，隨著輸尿管內鏡設備及技術的日趨成熟，其微創、并發癥少、術后恢復快等特點使其逐漸替代傳統開放手術，在臨床上得到廣泛運用，輸尿管內鏡手術的一些常見并發癥如感染性休克、腰痛、血尿、發熱、輸尿管狹窄、穿孔、水外滲等已被廣大臨床醫生所認識。但是，輸尿管內鏡術后出現腎周血腫相關報道較少，自2010 年Bansal 等[1]報道了首例輸尿管鏡碎石取石術后繼發腎包膜下血腫病例至今，筆者僅能從公開文獻中（PubMed 及MEDLINE）檢索到22 例[1-14]相關報道。通常，輸尿管內鏡手術常見的并發癥與患者自身情況及手術技巧及熟練程度密切相關[15]，而輸尿管內鏡術后并發腎周血腫的病因目前尚未完全明確，Bai 等[16]認為術前腎積水程度、結石大小、術中灌注壓力、手術時間與本病的發生密切相關。本組2 例患者皆存在術前中重度腎積水、結石較大、結石位置較高、且術前均存在尿路感染等易感因素。感染可引起腎臟組織充血、腎包膜張力增高及血管擴張等病理改變，嚴重感染還可引起凝血功能異常。王洛夫等[17]認為，高血壓、糖尿病、高齡等患者基礎因素是該病發生的危險因素，而輸尿管內鏡手術中腎盂內壓力改變是該病發生的誘因。夏術階等[18]認為，輸尿管鏡手術中腎盂壓力變化與灌注壓力的大小、結石位置相關，結石位置越高，腎盂壓力越大。本組患者結石位置較高，均存在較重的腎積水，腎皮質較薄，術中輸尿管梗阻解除后突然出現的腎臟減壓效應可能導致腎臟變形、腎實質與包膜脫離，出現包膜下血腫；且因手術難度較大導致手術時間較長、灌注泵壓力相對較高，導致術中腎盂內壓力波動較大且持續時間較長，加之患者因基礎疾病（高血壓、糖尿病）、年齡等因素導致腎包膜下血管順應性差，抗張強度降低，導致腎包膜下血管破裂出血，也是血腫發生的可能因素。此外，廖曉星等[19]認為，除了壓力因素外，患者術前存在的腎功能不全所導致的血小板聚積、黏附功能障礙亦與該病的發生相關。

輸尿管內鏡術后繼發腎周血腫臨床主要表現為腹脹、腰痛、腰部皮下瘀斑、血紅蛋白下降等，嚴重時可出現休克癥狀。因此當出現不明原因的上述癥狀時，需考慮該病的存在，及時行相關影像學尤其是CT 檢查，可有效診斷該病。該病主要以保守治療為主，輔以對癥支持治療；但如出血較多，且影響生命體征穩定，可考慮行DSA 治療。腎周血腫通常無需引流，一般保守治療6～10 個月后血腫能自行吸收，但如出現腎周膿腫，則需及時引流，以消除病灶。

綜上所述，術前控制感染及基礎疾病，盡量縮短手術時間，降低灌注壓力可有效降低輸尿管內鏡術后腎周血腫的發生。