基于“財務賬務”的電子診療卡管理

耿天元 黃 博 周 婷 孫 剛

1.南方醫科大學南方醫院財務處，廣東廣州 510515；2.南方醫科大學衛生管理學院，廣東廣州 510515

診療卡是記載患者基本信息和預交金使用信息的IC 卡，是醫院收費管理觀念轉換、門診就診流程再造、提升醫療服務水平的重要舉措之一[1]。智慧門診項目實施后，基于預交金管理模式的診療卡已在醫院全面普及，但有關診療卡管理和使用也存在一些問題，需要進一步改進。本文將從財務管理的角度分析某大型綜合醫院診療卡在使用過程中存在的問題并提出解決措施。

1 基本情況

患者在醫院進行掛號、就診、繳費、檢查、治療等醫療活動時能夠憑卡確認身份、自助扣費、查詢檢查結果及打印清單，達到門診就診一卡通行。初診患者憑身份證辦卡：第一，人工辦理；第二，ATM 機自助辦理[2]。診療卡由門診部、醫務處、信息科、醫保處、財務處等多個部門協同管理。

2 診療卡實物管理現狀

診療卡由門診部負責采購、保管、發放和核銷。發卡時，門診部各組根據當天用卡需求申領診療卡，并做申領登記；診療卡損壞或無法讀取信息需更換診療卡時，患者將原診療卡交到門診專窗更換新卡，不再補交押金；退卡時，患者憑有關身份證明和原診療卡到門診專窗退卡和退押金、預交金。

3 診療卡資金管理現狀

診療卡資金由押金和預交金兩部分組成，具體從資金安全、資金流向、賬務處理三個方面進行管理。

3.1 資金安全設三級審核

資金設置三層審核，“患者自行校對、掛號員每日核對結賬單、財務會計審核”。如圖1 所示，患者交納押金及預交金時，經系統錄入打印繳費憑條。同時，患者可通過后續繳費憑條和自助機自助查詢確認繳納的預交金金額自行校對。第二層審核是掛號員每天日結時對賬單核對。第三層審核是財務會計對掛號收入與預交金收入進行審核和醫院日報表的再次審核。

圖1 診療卡資金審核流程

3.2 資金流向三個銀行賬戶

如圖2 所示，通過自助機或掛號窗口，以不同交款方式繳納的預交金和押金分別歸集入醫院A 銀行預交金戶、A 銀行POS 機戶和B 銀行基本戶。

3.3 賬務處理設三個科目核算

財務會計對采購成本計入醫療業務成本，在“醫療業務成本-門診療卡支出”科目中反映。在收到押金及預交金時，分別計入“門診就診卡押金”和“一卡通預交金”科目。當預交金滿足醫療收入確認條件時，在HIS 系統及財務系統上，從“一卡通預交金”科目轉入醫療收入。但不同銀行賬戶之間的資金未同步劃轉處理。

圖2 診療卡資金流向圖

4 存在的主要問題

4.1 在診療卡管理模式方面

醫院診療卡現有的預交金管理模式存在一些不足[3]。實行診療卡雖能有效縮短患者就醫過程中的等候時間，但增加了醫院工作人員工作內容，如掛號員要為患者采集并錄入信息、辦卡、掛失、補卡等；財務人員每天要做大量記賬、對賬和賬戶管理工作；醫院工程師需要經常對診療卡設備檢修；此外，因診療卡無密碼保護，患者存在因診療卡丟失造成的隱私泄露和財產損失的風險。

4.2 在診療卡實物管理方面

4.2.1 管理難度大、成本高 診療卡作為患者身份信息的承載媒介，集掛號、就診、檢查、取藥、繳費、查詢等功能為一體，實現患者就醫過程一站式管理[4]。但在實物中，涉及診療卡實卡成本，診療卡押金，診療卡預交金等，資產的管理難度大，賬務處理困難。同時，掛號護士須掌握基礎收費及卡片管理技能，工作量大。

4.2.2 診療卡賬實、賬賬不符 據調查，在新卡購置、舊卡保管、損壞報廢等環節的管理上，未實現信息化系統支持下的動態管理，未能做到賬實、賬賬相符。診療卡無完整回收登記，只能通過系統查找退卡記錄；換卡和遺失卡數無登記。舊卡、廢卡由門診部統一回收保管，無回收登記；實際診療過程中，存在部分患者無診療卡就診。因此，無法統計實際診療卡在用數和遺失卡數。

4.2.3 無退回卡處理辦法 退回的診療卡暫無處理辦法，退卡環節控制不嚴，審批和核對環節缺失，缺少內部控制管理[5]。例如，某人撿到患者診療卡后，與掛號員串通即可將患者預交金退走。而加強監管、優化流程會增加人力及資金成本卻無法帶來額外的醫療收入。此外，退卡環節耗費大量的人力、物力和時間，同時也會引發退卡專窗的排隊等候時間過長而產生的患者滿意度降低。最后，因退回的卡不能重復使用，致使舊卡廢卡積壓。

4.2.4 重復辦卡導致卡資源浪費 復診患者遺忘診療卡、遺失診療卡等原因，須憑借就診資料和補交押金辦新卡才能就診。實務中，未能對一個身份證號下的多張診療卡進行統一管理，遺失卡處于掛失狀態，且掛失診療卡上的押金無統一的處理辦法。重復開卡造成了卡片資源的浪費，以及患者重復繳納卡片押金及預交金。

4.2.5 診療卡預交金功能使用率低 預交金作為醫院門診收費管理的特色之一，設立之初是為了最大程度減少患者排隊繳費次數，實現患者在各個就醫環節現場繳費。但由于醫療收費情況的復雜性，涉及醫保、公醫、單位記賬、批免等多種費別的結賬、對賬[6]。在缺少技術支持下，“各就醫環節現場繳費”形同虛設。據數據統計，患者使用預交金結賬比例約為4.89%，實現移動支付后，預交金結賬比例也僅為4.82%。

4.3 在診療卡資金管理方面

4.3.1 在整個資金鏈中，賬目不清，對賬困難 診療卡資金源于押金和預交金，歸集到3 個功能有所交叉的銀行賬戶。這3 個銀行賬戶的資金又并非只涉及診療卡押金和預交金，每個銀行賬戶由不同類型的收入混合組成，主要收入類型如表1 所示。

表1 三大主要醫療收入銀行賬戶所涉收入類型

財務賬面、HIS 系統及A 銀行預交金戶的資金余額如圖3 所示彼此無法核對。主要原因：其一，財務賬面與HIS 系統的押金與預交金金額均有較大差異，是由于舊HIS 系統報表無法區分押金與預交金，財務做賬時一并計入“一卡通預交金”，只有部分在自助機發卡的診療卡押金在財務賬上記“門診就診卡押金”科目。切換至新HIS 系統后，財務才能根據實際繳納預交金和診療卡押金分別準確核算。其二，財務賬面與A 銀行預交金戶、新HIS 系統與A 銀行預交金戶，由于A 銀行預交金戶收入為混合型，均無法核對。現階段不能通過自助機直接繳納醫療費，而是要先通過自助機充值預交金，在各項醫療活動發生時直接在預交金里劃扣或補交現金。導致一部分應該轉為醫療收入的預交金進入預交金專戶。

圖3 財務賬面、HIS 系統預交金與押金占比

4.3.2 押金、預交金賬反映的經濟業務不真實，有虛增現象 當預交金滿足醫療收入確認條件時，在新HIS系統及財務系統上，已從“一卡通預交金”科目轉出，轉入醫療收入。但未在不同銀行賬戶間進行資金的同步劃轉。導致部分醫院收入依舊存放在預交金里，部分預交金當醫療收入上交了。預交金收入與支出是一個動態變化的過程，而A 銀行預交金戶的資金只能反映部分預交金收入而不能體現預交金轉醫療收入的情況，因此銀行預交金收入余額不能反映實際預交金收入凈額。只能通過財務賬和新HIS 系統賬做到對預交金的監控管理。

4.3.3 產生大量的沉淀資金 患者因診療卡上的資金余額不多，手續繁瑣不及時退款，或者診療卡丟失等因素，積累了相當的沉淀資金[7]。但預交金屬代管經費，沒有形成醫療收入，醫院不能作為周轉金使用。

5 以財務為窗口，加強診療卡實物賬務資金管理

5.1 優化診療卡管理模式

通過診療卡、人臉識別等智能化手段取代實體診療卡。福建省在全省醫院實行“一卡通”電子錢包支付，患者不必預交現金到醫院，現金支付部分可直接從電子錢包扣除，實現金融付費[8]；廣東省人民醫院用銀行借記卡代替診療卡，將兩者功能集合在卡上，通過網上銀行自助設備和醫院門診大廳自助轉賬柜員機將錢從銀行卡轉入醫院就診卡區，看病結束后，多余的錢自動轉回個人借記卡；花都區人民醫院用身份證代替診療卡，無押金、預交金收、管、存、核對工作[9]。

5.2 引入信息化工具，加強診療卡實物管理

目前，診療卡發卡、退卡、換卡無相關規定，診療卡作為醫院資產，在取得及流轉的過程中都要有專門登記，保證登記數與HIS 系統數、財務賬數一一相符。實際工作中，診療卡沒有做舊卡回收入庫登記，且新卡采購始終處于動態狀態，在“購卡數=庫存數+正在使用數+遺失數+損壞數”這個動態管理的過程中，目前只有購卡和庫存數據，其他幾個數據都沒有相關登記，造成無法賬務核對。通過信息化手段，對診療卡進行卡號識別和動態管理。具體管理流程如圖4 所示，通過信息化子系統，可以對診療卡各個流通環節進行動態管理，保證診療卡流通數據真實和安全，提高管理效率，減少財務風險。

圖4 診療卡動態管理信息化流程

5.3 進一步明確有關部門職責和人員權限

門診掛號收費權限申請無嚴格的審核制度和標準，現醫院有掛號權限的人同時可以收押金和預交金，人員多且分散，無統一管理部門，部分科室人員沒有按規定做到日清月結，主動交賬。應盡快制訂收費掛號人員管理規定，將該部分掛號收費人員納入統一管理。

5.4 規范退卡退費、換卡管理辦法

梳理退卡、換卡、補辦新卡流程，尤其強化退卡及退費管理，制訂相關管理辦法。如印制專門退卡退費專用表單；為保證人卡相符，可規定退卡時必須提供相關身份證明，經辦人員留存復印件和退卡人聯系方式；根據退款金額設置審批權限等措施。同時，加強門診診療卡使用宣傳以減少因為退卡、退費導致的資金風險及患者投訴。

5.5 加強各銀行賬戶間資金監管

進一步完善新HIS 系統設置，制訂預交金管理辦法，每月統計門診預交金和預交金轉醫療收入數據，對銀行間資金進行調配劃轉，保證預交金專戶賬上資金余額與新HIS 系統、財務系統相符，實現預交金與醫療收入區分管理。財務處每月定期和不定期對門診掛號收費窗口進行資金盤點，清理盤盈、盤虧資金。查明原因。對涉及違規人員進行處罰教育。

6 小結

診療卡在“推行-發展-完善”的過程中，有效提高了患者滿意度，各部門也在就醫流程上以診療卡為介質，打通節點，不斷簡化、優化流程，縮短了患者就醫等待時間，提升了患者的就醫體驗。但診療卡相關的財務管理卻在診療卡建設中缺位。醫院診療卡建設和流程改造應結合財務管理和內部控制，爭取最大程度減少財務風險，使醫院贏得更好的經濟效益和社會效益。