芍倍注射液注射加黏膜多點結扎肛門環縮術治療直腸脫垂的臨床探討

吳文宗 廖星明

[摘要] 目的 探討芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點結扎固定肛門環縮術治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的臨床療效。方法方便選取2010年4月—2018年4月該院肛腸科收治的Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者74例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組38例予以芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點結扎固定肛門環縮術，對照組36例選擇Delorme手術治療，術后2年隨訪。觀察兩組住院一般情況，術后早期并發癥，臨床療效及復發情況。 結果 兩組痊愈率（100.00% vs 91.67%（Z=1.78，P=0.071）及復發率0.00% vs 2.78%（Z=-1.00，P=0.35），差異無統計學意義（P>0.05），觀察組手術時間[（44.52±4.88）min vs （76.97±4.65）min（t=-29.23，P<0.000）]、住院時間[（6.97±1.03）d vs（14.38±1.87）d（t=-21.3， P<0.000）]、住院費用[（12 082±948.32）元 vs（18 143±688.39）元（t=-31.31， P<0.000）]均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組術后感染（χ2=4.25，P=0.039）、出血（χ2=5.66，P=0.017）、便秘（χ2=4.46，P=0.034）發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點結扎固定肛門環縮術治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂療效確切，術后并發癥少，費用低，且操作簡便。適合臨床推廣。

[關鍵詞] 直腸脫垂;芍倍注射液;黏膜結扎;肛門環縮;Delorme術

[中圖分類號] R657.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（c）-0004-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of subcutaneous mucosal injection plus mucosal multi-point ligation and anal circumflex for the treatment of II and III rectal prolapse. Methods From April 2010 to April 2018， 74 patients with grade II and III rectal prolapse treated in the anorectal department of the hospital were convenient selected and randomly divided into observation group and control group. 38 patients in the observation group were given submucosal injection plus mucous membrane. Multiple points of ligation were used to fix the anal ring contraction. 36 patients in the control group were treated with Delorme surgery and followed up for 2 years. The general conditions of hospitalization， early postoperative complications， clinical efficacy and recurrence were observed. Results There were no significant differences in the cure rate 100.00% vs 91.67%（Z=1.78， P=0.071） and recurrence rate（0.00% vs 2.78%）（Z=-1.00， P=0.35） between the two groups ，the difference was statistically significant （P>0.05）. The operation time of the observation group [（44.52±4.88） min vs （76.97±4.65） min （t=-29.23， P<0.000）]， hospitalization time [（6.97±1.03）d vs （14.38±1.87）d （t= -21.3， P<0.000）]， hospitalization expenses [（12 082±948.32） yuan vs （18 143±688.39） yuan （t=-31.31， P<0.000）] were significantly lower than the control group， the difference was statistical Academic significance （P<0.05）， the postoperative infection （χ2=4.25， P=0.039）， hemorrhage （χ2=5.66， P=0.017）， constipation incidence （χ2=4.46， P=0.034） was statistically significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The submucosal injection plus mucosal multi-point ligation and anal circumflex for the treatment of II and III rectal prolapse is effective， with less postoperative complications， low cost and easy operation， suitable for clinical promotion.

[Key words] Rectal prolapse; Sputum injection; Mucosal ligation; Anal ring retraction; Delorme

直腸脫垂俗稱“脫肛”。是指直腸肛管黏膜外翻而脫出肛門外的一種肛腸科常見疾病。長期反復的脫垂可引起陰部神經損傷并導致肛門失禁，還可出現出血、水腫、嵌頓壞死等并發癥。直腸脫垂以手術治療為主，手術方式多樣且無國際統一標準，術后并發癥和后遺癥多，復發率高，總體效果不甚理想[1-3]。該院自2010年4月—2018年4月共收治Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂74例，分別采用芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點結扎固定肛門環縮術（38例）與直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術（Delorme手術）（36例）治療，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院肛腸科收治的Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者74例，按計算機隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，觀察組38例予以芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點結扎固定肛門環縮術，對照組36例選擇Delorme手術治療。觀察組：男18例，女20例;平均年齡（53.18±2.62）歲;平均病程（12.23±4.24）年;Ⅱ度直腸脫垂18例，Ⅲ度直腸脫垂20例。對照組：男15例，女21例;平均年齡（54.76±2.98）歲;平均病程（11.65±3.76）年;Ⅱ度直腸脫垂18例，Ⅲ度直腸脫垂18例。兩組資料比較，均差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?診斷及納入標準

診斷標準：參照《肛腸病學》中直腸脫垂診斷制定[4]。Ⅰ度直腸脫垂：排便時或腹壓增加時，直腸黏膜下移脫出肛門外。便后自行回納，脫出長度在4 cm以內，不易出血。Ⅱ度直腸脫垂：便后直腸全層脫出肛外，脫出長度4～8 cm，呈圓錐型。表面環狀黏膜皺襞，較厚且有彈性，可見有糜爛、出血，便后需用手復位。Ⅲ度直腸脫垂：直腸及部分乙狀結腸均脫出，脫出長度達8 cm以上，呈圓柱型。表面有環形皺襞，肛門括約肌松弛無力，用手送回還納較困難。

納入標準：符合以上Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂診斷標準，能夠耐受手術。符合醫院倫理委員會完善術前常規檢查，直腸指檢、排糞造影及電子腸鏡等檢查。

排除標準：急、慢性腸炎和腹瀉;直腸脫垂嵌頓水腫明顯;伴有全身基礎疾病無法耐受手術。

該研究所選病例均接受醫院倫理委員會審查、監督和批準，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.3 ?治療方法

術前腸道準備、清潔灌腸，麻醉方式選擇蛛網膜下腔麻醉。

觀察組：囑患者用力增加腹壓，暴露脫垂的直腸黏膜，碘伏常規消毒肛管直腸。①黏膜多點結扎固定：在近心端同一平面上，直視下按截石位3、6、9、12點，以彎止血鉗鉗夾脫垂的直腸黏膜，10號絲線結扎，自脫垂頂端起始位置開始至脫垂底部，沿直線每隔1～1.5 cm，縱行間距2 cm做黏膜結扎固定，使結扎點成一縱行，結扎脫垂段的全部黏膜。②芍倍注射液黏膜下注射：用5 mL注射器和5號長針頭，在每兩縱行結扎點之間的黏膜下，自脫垂頂端起至底部，縱向注射芍倍原液（柱狀注射），使注藥區隆起呈串珠狀，全部注射完畢后將脫垂手托還納肛內，并于齒線上區黏膜補充結扎和注射。③肛門環縮術：在肛門前后正中位置（12點位和6點位），距肛緣2 cm處，各作一小放射狀梭形切口，切開皮膚約0.5 cm，可吸收線自前正中切口穿入，穿過肛緣右半側從后正中穿出。同法將可吸收線另一端置入肛緣左半側皮下，使其圍繞肛門成一圓環，助手將食指放入肛內，術者拉緊兩線頭并結扎，以肛門緊貼食指為度，切口消毒縫合。高滲鹽水紗布植入腸腔，無菌敷料包扎，膠布固定。術后臥床，控制排便3～4 d。

對照組：將脫出部分牽拉到直腸外，在齒線上2 cm做標記，以1：200 000腎上腺素鹽水黏膜下注射，齒線上1.5 cm左右以超聲刀環形切開黏膜，將黏膜作袖狀剝離、切除，至脫垂黏膜頂端。將剝離的袖狀黏膜向下翻轉，用可吸收絲線分6處縱行穿過兩側黏膜斷端和直腸肌層，折疊縫合腸壁，切除多余直腸黏膜，使腸壁肌層折疊，結扎折疊縫線，將近端黏膜與齒線上黏膜間斷縫合，將折疊腸壁回納腸腔，無菌敷料包扎固定。術后處理同前。

1.4 ?觀察指標

比較兩組手術一般情況：手術時間，住院時間，住院費用;治療療效;術后并發癥：感染、出血（術后出血量≥200 mL）、便秘。

1.5 ?療效評價標準

痊愈：直腸肛管及乙狀結腸恢復到正常解剖位置，便后或腹壓增加時無直腸脫出;有效：便后脫出癥狀改善明顯，無直腸全層脫出;無效：癥狀及脫出情況經治療無改變[5]。

1.6 ?隨訪

由同一醫生在術后2年進行電話隨訪，了解復發情況。

1.7 ?統計方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行分析數據， 計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?一般情況

觀察組患者手術時間[（44.52±4.88）min vs （76.97±4.65）min]、住院時間[（6.97±1.03）d vs （14.38±1.87）d]、住院費用[（12 082±948.32）元 vs （18 143±688.39）元]均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?兩組療效

觀察組痊愈率100.00% （38/38），對照組痊愈率91.67%（28/36），兩組臨床療效差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 ?術后并發癥

觀察組術后感染1例，因患者合并糖尿病，術后飲食不規律，活動少，血糖控制差，經積極抗感染、控制血糖后感染控制，愈合良好。對照組術后感染6例，出血5例，便秘6例。觀察組術后感染、出血、便秘發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 ?隨訪

術后2年，電話隨訪結果顯示觀察組復發病例0例，對照組復發病例1例。兩組復發率（0.00% vs 2.78%），差異無統計學意義（Z=-1.00，P=0.35 >0.05）。

3 ?討論

直腸脫垂病因復雜[6-7]，其發病機制可能是由于盆腔支撐的結締組織退化，或者外傷、手術、其他疾病導致的盆底支持結構能力下降或局部括約肌功能減弱，使盆腔位置或結構功能異常[8-10]。直腸脫垂的發病機制主要有滑動疝學說和腸套疊學說，滑動疝學說認為直腸脫垂是由于腹壓增大或盆腔支持結構功能退化，直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹處腹膜反折部分移位，牽拉向下脫出，帶動直腸前壁甚至直腸乙狀結腸下移，導致直腸脫出。腸套疊學說認為因結構特殊，直腸與乙狀結腸交界處最容易發生套疊，在腹壓及盆腔松弛的誘導下，套疊部分不斷向下移位，輕者形成直腸黏膜內脫垂，嚴重者直腸甚至整個乙狀結腸脫出肛門外。但兩種學說均不能完全解釋直腸脫垂的完整期進展狀況，包括肛管脫出抑或后期的乙狀結腸完全脫出。因此，國內外關于直腸脫垂的發病機制仍在不斷研究中。不少學者從分子學、細胞因子學角度出發，將直腸脫垂的發病機制不斷深入、細化研究。

目前，直腸脫垂手術目的主要是解決脫出及肛門松弛、肛門控制排便的問題。Delorme手術是臨床應用較早也較廣泛的手術方式，該術式剝離脫垂的黏膜，將肌層折疊，黏膜層重新吻合，國外相關文獻報道其復發率在10%～15%[11]，術后感染、出血、尿儲留等早期并發癥發生率約為4%～12%[12]。該術式因只切除脫垂的黏膜，肌層折疊，對韌帶及肌肉損傷較小，術后不會造成肛門失禁，但患者里急后重感常見。臨床應用Delorme手術應選擇恰當的適應證，實際應用中多依據患者的具體情況進行改良，形成改良Delorme手術以減輕術后并發癥的發生率。

近年來臨床中涌現出多種有關直腸脫垂治療方法，具有代表性的有經會陰直腸乙狀結腸切除術與直腸黏膜切除肌層折疊術（Altemeier術） 、PPH聯合直腸黏膜柱狀縫合及結扎術、消痔靈注射術等。肖志剛應用Altemeier術治療直腸脫垂，在15例納入病例中，術后出現吻合口出血1例、便秘3例、肛門疼痛2例，、排便習慣改變5例[13]，并發癥發生率高，安全性不佳。朱振[14]應用PPH聯合直腸黏膜柱狀縫合及結扎術方法治療直腸脫垂的有效率為93.3%，不良反應發生率13.3%，復發率13.3%。劉海龍[15]對比芍倍注射液與消痔靈注射液注射治療直腸脫垂，結果顯示消痔靈注射后并發癥發生率57.78%。

芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點結扎固定肛門環縮術，充分利用芍倍注射液的收斂化瘀和抗炎作用，注射芍倍注射液至脫垂的直腸黏膜下層，可使水腫疏松的直腸黏膜間質組織水腫消退，間質組織發生均質化改變，呈凝固狀態，使肥厚增生的黏膜萎縮，從而使直腸黏膜和肌層間形成炎性粘連作用。黏膜多點位結扎刺激后，使黏膜形成炎癥瘢痕作用，直腸黏膜與肌層粘連固定。肛門環縮術通過絲線對松弛的肛門固定，因異物刺激形成環狀炎性瘢痕固定。可吸收絲線減少了感染風險，增強肛門括約肌的張力，使松弛的肛門緊縮閉合，并使肛門向前移位，增強盆底對肛管直腸的支持固定作用，緩解肛門松弛現象，解決直腸脫垂的因素。

該研究歷時8年，應用隨機對照研究方法，結果顯示芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點結扎固定肛門環縮術治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂療效確切，廖明等[16]應用芍倍注射液治療成人完全性直腸脫垂，Ⅰ～Ⅱ度直腸脫垂治愈率達100.00%，Ⅲ度直腸脫垂治愈率為90.47%。術后輕度便血5.56%，尿潴留8.33%，未發現有直腸肛門狹窄、排便障礙等后遺癥。該研究中觀察組痊愈率100.00%優于對照組 91.67%。觀察組伴發術后感染（2.63%）低于對照組（16.66%）、出血0.00%低于對照組13.89%、便秘0.00%低于對照組11.11%。觀察組住院時間、手術時間以及住院費用明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。該研究操作簡便、安全可靠，減少肛門Delorme手術引起的并發癥，符合直腸脫垂手術目的，解決直腸脫垂的脫出及肛門松弛問題，遠期療效可靠，研究結果對臨床有一定的指導和借鑒意義。但研究缺乏大樣本多中心多組別多角度規范化對照研究，長期隨訪療效有待進一步研究和觀察。未來臨床研究中可考慮擴大病例收集范圍，從而提高樣本容量，通過多次實踐歸納總結出最合理治療方法和細節，如注射深度與范圍、肛門環縮大小等，以及術后換藥注意事項，還可觀察芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點結扎固定肛門環縮術治療I度直腸脫垂療效，并與II、III度做對照，盡可能增加隨訪時長，明確遠期治療效果。

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（收稿日期：2019-07-27）