科學認識和面對老年肌少癥

方向，胡世蓮

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科,安徽省老年醫學研究所,腫瘤免疫與營養治療安徽省重點實驗室,合肥 230001]

據第六次全國人口普查數據[1]顯示，2010年底我國60歲及以上的老年人口比例為13.3%;提示我國已經進入老齡化社會。隨著經濟社會快速發展及醫療技術不斷提高，我國老齡化趨勢越來越明顯；肌少癥作為衰老過程中的一種表現受到了更多關注。與增齡相關的肌少癥被認為是一種常見的老年綜合征，可與多種老年慢病相互影響，并容易引起跌倒、骨折及活動障礙，增加了殘疾和失能的風險[2]，降低了老年人的生活質量。目前對肌少癥的認識也從肌量下降逐漸轉向身體功能下降，現已有人將肌少癥后果的作為評估的核心指標。因此提高對肌少癥及其危害的認識，便于臨床、科研和護理工作的開展;便于肌少癥的早期發現和干預;便于改善老年人生活質量及降低并發癥，減輕對老年患者及整個社會所造成的沉重負擔。

1 老年肌少癥的概述

1989年美國Tufts大學Irwin Rosenberg提出了肌少癥最初的概念[3]。起初肌少癥在國內的稱法多樣，目前主要稱為“肌少癥”。肌少癥目前尚沒有統一的概念及診斷標準，歐洲老年肌少癥工作組[4](EWGSOP)、國際肌少癥工作組[3](IWGS)及亞洲肌少癥工作組[5](AWGS)均制定了各自的共識意見。2016年中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會發布了中國的《肌少癥共識》[6]，并參照IWGS[3]將肌少癥定義為“與增齡相關的進行性、全身肌量減少和(或)肌強度下降或肌肉生理功能減退”，強調骨骼肌肌量、力量及功能的下降。2016年肌少癥被正式歸納到ICD-10疾病編碼中，成為一個正式的疾病，編碼為M62.84。1998年Delmonico首先使用雙能X線吸收儀(DXA)測量肌肉質量，并將肌肉質量低于年青人群2個標準差者診斷為肌少癥。EWGSOP提出診斷肌少癥要測定肌肉質量、肌肉力量和軀體功能[4]，并被廣泛應用;AWGS[5]也采用了類似的診斷策略。評估肌肉數量的很多技術并不均適用于臨床，隨著未來檢查設備和方法的發展有望成為重要指標。

2 肌少癥對老年人的危害

最初的肌少癥的定義只是關注肌量的減少，2018年EWGSOP新修訂的共識[4]更加強調骨骼肌力量的下降，以及肌少癥在預測不良后果方面的作用。肌少癥可與老年人的慢性阻塞性肺病(COPD)[7]、慢性心力衰竭[8]、糖尿病[9]及骨質疏松[10]等慢性疾病相互影響;可以引起患者運動功能失調，并導致跌倒、骨折風險增加，甚至喪失獨立生活能力或需要長期照料，增加死亡風險。

肌少癥可對老年人群尤其是老年患者生活質量造成諸多的不良影響。一項日本老年住院患者研究[11]顯示肌少癥可導致老年人吞咽功能的下降，是老年住院患者吞咽困難的一個獨立危險因素;可能與老年人舌壓及開頜運動功能下降有關[12]。吞咽功能的下降直接導致營養攝入不足，并可引起誤吸、肺部感染風險明顯增加。lhan等[13]研究顯示肌肉質量的下降還可以引起社區老人厭食，增加老年人營養不良風險，進一步加重老年人的肌少癥。Kilavuz等[14]研究顯示社區老年人的肌少癥與抑郁癥狀和功能障礙顯著相關，在老年肌少癥高危人群中應進行功能障礙和抑郁篩查并進行積極的干預措施。老年肌少癥患者的下肢肌肉量相對不足，會阻礙膝關節正常伸展及有效身體移動等，減弱平衡能力;可以導致合并心血管疾病、COPD、糖尿病及骨質疏松等慢性疾病老年患者活動減少以及日常生活能力(ADL)下降[15-16]，不利于疾病本身的康復。循證醫學證據[17]顯示肌少癥是社區老年人跌倒的一個危險因素，但與養老院的老年人沒有相關;未來的研究需要為治療肌少癥和預防社區老年人跌倒的具體干預措施提供證據。肌少癥患者跌倒風險增加可能與肌肉纖維及運動神經元數量減少，引起機體平衡能力減弱、步速減慢、身體搖擺性增加有關[18];且跌倒會使其內心產生一種恐懼感及不安的情緒，并為了避免再次跌倒而限制自身身體活動的范圍[19]。肌少癥對老年人身體功能性的損害，降低其生活的舒適度，降低參與社會活動的欲望，造成信心缺失及心理負擔加重;是影響老年群體正常生活的重要危險因子。

3 老年肌少癥的形勢

骨骼肌的肌量和肌力隨年齡的增長而變化，一般在青壯年達到最高水平，隨后隨年齡增長而減少;50歲后肌量每年減少1%～2%，肌力減少1.5%～3%，在80歲的時候肌肉總量減少約30%，而肌肉強度與力量下降較肌量更明顯[20-22]。根據EWGSOP推薦肌少癥定義，估計歐洲肌少癥的患病率最高達30%，80歲以上的人群中達到50%;肌少癥在老年人群中廣泛存在，年齡越大發病率越高[21,23]。歐洲統計局根據EWGSOP提出的定義，估計歐洲肌少癥患者從2016年到2045年將增加70%以上[24]。亞洲地區老年人的肌少癥患病率為8%～35%，目前我國尚缺乏全國范圍內的肌少癥的流行病學資料。國內局部地區的肌少癥的流行病學數據因測量方法和測量對象不同存在一定差異性。陳敏等[25]對上海地區老年人群進行生物電阻抗法測定，發現老年男性肌少癥患病率為23.6%;Yang等[26]調查顯示江蘇省老年人肌少癥的患病率為28.8%。肌少癥在老年人群中發病率高，預計到2050年老年肌少癥的患病人群將超過5億;并可與心血管疾病、COPD、糖尿病及骨質疏松等慢性疾病互相影響;肌少癥是未來老年人群面臨的重要健康問題，提示我們在臨床工作中應重視肌少癥與慢性病的共同診斷與防治。在未來30年，肌少癥患者的數量將大幅增加，肌少癥逐漸成為一個主要的公共健康問題，衛生決策者及工作者需要認識到嚴峻的形勢，對肌少癥領域進行投入和研究，至關重要的是要加強對肌少癥的認識。EWGSOP建議65歲及以上的社區老年人應常規篩查肌少癥[4]。

4 肌少癥應對策略

4.1 運動干預 運動是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一。老年人運動方式的選擇需要因人而異，可以通過肌肉訓練與康復相結合的手段，達到增加肌量和肌力、改善平衡能力、減少跌倒及骨折的目的。老年人運動干預的選擇要遵循安全、有效的原則?？棺柽\動通過對線粒體介導的細胞凋亡等多條信號通路減緩肌肉衰減，從而有效改善肌肉質量和力量[27]。對于能耐受抗阻運動老年人，中高強度抗阻運動可改善老年人肌肉質量以及力量[23,28]，降低因肌肉減少而引起的活動風險。中國營養學會老年營養分會專家共識(下稱“老年營養共識”)[29]推薦的老年人抗阻運動包括：坐位抬腿、靜力靠墻蹲以及拉彈力帶等，運動頻率為每周3～5 d，每天訓練8～12組，每組或每2～3組休息1次，休息時間1～2 min;運動強度為中-高強度[30]。低強度的抵抗訓練可有效地防治老年糖尿病患者肌肉功能衰退。對于不能耐受抗阻運動者，如近期有心力衰竭、不穩定型心絞痛、高血壓控制差及嚴重COPD等老年患者可選擇有氧運動。有氧運動能改善線粒體功能及數量，增加蛋白合成并改善運動能力[31]。有氧運動形式包括：步行、騎自行車及太極拳等。北歐式行走是一種適合中老年人的有氧運動方式，強度是最大耐受心率的50%～70%，60 分鐘/次，3次/周，其對老年人骨骼肌質量指數、膝伸肌力量、身體功能都有著積極的作用[32]。有氧運動的特點是強度低，可持續較長的時間，老年人群可以根據自身情況及條件選擇。肺康復訓練可改善老年COPD合并肌少癥患者的結局，部分患者的肌肉減少得到逆轉，改善身體功能和整體健康狀況[7]。運動干預對老年肌少癥患者是一種經濟、有效的干預手段，不僅可以促進肌肉力量和功能的恢復，同時對老年慢病患者可以起到降低血糖血脂的作用。

4.2 營養干預 老年人蛋白質攝入不足，骨骼肌蛋白質合成與分解失衡，導致肌肉質量及力量明顯下降。老年營養共識推薦[29]:老年人蛋白質的推薦攝入量應維持在1.0～1.5 g·kg-1·d-1，優質蛋白質比例最好能達到50%。有研究[33]指出，提高蛋白質攝取量并不會惡化老年人腎小球濾過功能;蛋白質攝取量最好分為早、中、晚平均攝入，而非一次性大量攝入。優質蛋白主要是指動物蛋白和乳清蛋白，動物蛋白及乳清蛋白富含亮氨酸和谷氨酰胺，亮氨酸促進骨骼肌蛋白合成最強;谷氨酰胺可增加肌肉細胞體積，抑制蛋白分解。攝入亮氨酸比例較高的蛋白質，可協同其他營養物質逆轉老年人肌肉質量和功能的下降[34]。多不飽和脂肪酸通過與抗阻運動聯合使老年人肌力和肌肉蛋白合成顯著提高[35]。老年營養共識[29]建議對于肌肉量丟失和肌肉功能減弱的老年人，應提高富含多不飽和脂肪酸的深海魚油、海產品等食物在脂質攝入中的比例。老年人活動能力降低、握力和腿部力量下降與血清維生素D水平密切相關[36]，補充維生素D可改善老年人的四肢肌力、起立步行速度和肌肉力量。循證醫學證據[37]表明維生素D補充劑量達到700～1 000 IU/d可使老年人跌倒風險降低19%。老年營養共識[29]推薦：對于血清25(OH)D低于正常值范圍的肌少癥老年人應予補充，同時增加戶外活動也有助于提高老年人血清維生素D 水平，預防肌少癥。研究顯示除維生素D以外，其他多種維生素與肌肉質量、力量及功能存在相關性。血維生素C濃度與老年女性肌力呈正相關，可能與維生素C與某些氨基酸的合成有關[38]。血維生素E濃度低與老年人身體活動能力及肌肉力量的下降有關[39]，血漿中硒濃度降低是老年人骨骼肌質量和強度下降的獨立相關因素[40];補充維生素及微量元素可能是改善老年肌少癥的一個營養干預手段。

4.3 藥物干預 肌少癥的藥物治療目前還處于探索階段，尚無專門針對肌少癥的藥物;臨床上用于治療其他某些疾病的藥物可能改善肌少癥，其中包括雄激素、生長激素、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)以及β腎上腺素受體激動劑等。老年人體內雄激素水平降低導致肌力及肌量降低，使用雄激素替代治療可增加蛋白質合成，增加肌量、提高肌強度及耐力[41]。骨骼肌的維持需要生長激素，生長激素促進全身蛋白質合成而提高肌肉功能[42]。目前沒有確定有效的藥物能夠對肌少癥起到治療效果;而且藥物治療老年人肌少癥的副作用也不容忽視，Basaria等[43]在對男性補充睪固酮的研究中，實驗組在肌力改善的同時，心血管疾病風險隨之增加。通過藥物來治療老年肌少癥尚未被指南廣泛推薦，運動和營養治療是目前驗證有效的主要治療。

5 小結

面對老年人肌少癥的嚴峻形勢，要科學認識肌少癥對老年慢性疾病及生活質量的嚴重危害，采取積極應對措施。目前國內外沒有根治肌少癥的標準方案，但可根據老年肌少癥患者的具體情況選擇合適的應對策略，阻止及逆轉肌少癥的發展;最大程度地保存老年人的肌肉質量、力量及功能，提高老年人的生活質量，減輕家庭社會負擔。