探析人壽保險核保實務操作難點及應對措施

薛葦 柴麗麗 周春連

【摘 要】核保實務操作是人壽保險公司業務風險控制工作中至關重要的部分，對之后的承保工作十分重要。本文通過分析人壽保險核保實務在操作中的具體內容以及操作難點，并提出相關的解決對策，為保險行業的人士提供借鑒意義。通過完善壽險核保工作強化風險控制能力，提升保險公司員工工作水平。

【關鍵詞】人壽保險;核保實務操作;業務培訓

壽險核保又稱危險選擇，是指保險公司對投保體的風險性進行評估和分析的過程，實際就是依據投保體的風險對其進行分類、篩選、審核一系列工作之后，再進行定奪。核保工作是壽險公司的主要風險控制環節。因此，將壽險企業的風險發生事故發生率控制在某一精確預算的范圍之中，可以有效的規避相關風險。

一、人壽保險核保實務操作難點

（一）營銷人員、投保人存在違規操作

壽險公司營銷部門對于員工的專業素質要求較高，但是當前部分營銷人員因為利益的驅使，有時并未親自與被保險人見面，無法確切了解被保險人是否符合投保條件[1]。甚至明知被保險人的年齡、身體狀況或其他投保條件不符合投保要求，仍然繼續簽單收費。這種問題會增加之后核保工作的難度、機構效率、任務量。在篩選保單時核保人員與業務人員之間難免產生利益矛盾，同時管理層也許會因為相關保費任務，對業務人員的違規操作從輕處理，放任了違規操作問題發生。而部分違規人員與投保人的違規操作，會導致保險公司增加經營風險。

（二）核保人員的專業素質不高

核保是邊緣性知識較強的學科，與法律、醫學、保險、金融密切相關。假如核保人員自身專業知識不過關，將受醫療機構等專業性較強領域的限制，無法順利開展核保工作，阻礙壽險業務的有序進行。隨著新技術和醫學新知識的發展，核保人員自身專業素質較差會嚴重影響核保工作的開展。假如核保人員自身無法及時更新自己的崗位知識，將無法確切的將風險控制在合理的范圍中，在激烈的市場競爭中喪失先機。

（三）核保相關制度存在不科學的問題

由于國家領土遼闊，民族與人口數量十分豐富，區域經濟發展的水平具有差異性，因此醫學技術的發展水平也存在差異。每個區域的壽險理賠數據和經驗均不一致。這種問題會導致統一的核保管理制度不能適合每一個區域，核保數據缺乏準確性和統一性。地域的差異性導致人們的是健康狀況、疾病發生概率、死亡率均不一致。此外，當前同類型保險公司之間缺乏信任。公司之間為了搶奪客戶，將信息資源作為保密資料，缺乏信息的交流和互通，導致信息流通受阻，為騙保現象制造了生存空間，許多投保人隱瞞真實信息，獲得不正當利益。

二、人壽保險核保實務操作的優化措施

在具體的核保實務操作中，不僅涉及到與保險相關的專業知識，同時還與法律、精算、財務、醫學等科目相關。因此核保人員的專業素質和完善的制度法規是減少風險率的直接因素。核保實務操作的優化策略主要有以下幾點：

（一）健全保險相關法律法規，提升工作人員與民眾的法律和道德素質

在傳統保險法規中，對于被保險人與投保人存在的道德風險不良操作，無法認定為侵權責任，不能落實違規人員的法律責任。假如被保險人與投保人存在違規操作，不會受到法律的約束。逆選擇問題與道德缺失是當前壽險公司普遍存在的問題。國內保險市場形勢較復雜，部分投保人抱有逆選擇的心態，隱瞞實際情況發生騙賠保險等系列案件。不過當前醫療技術和設施建設較為完善，投保人若身患重大疾病，可以通過正常途徑在保險觀察期進行治療。但是在《新保險法》的推行中，“不可抗辯條款”較大程度的限制了保險人的部分權利，就合同雙方的情況來說，這種問題對于保險人是不對等和不公平的[2]。因此，為了實現誠信原則的最大化，需要在新保險法推行的基礎上，制定相關法規對法律進行補充，約束投保人的不良行為。同時，對于故意、嚴重損害保險公司利益的不良行為，需要進行懲罰，提升投保民眾的道德意識和法律意識。

（二）強化核保工作人員的專業素質

在壽險公司大約有50%的核保人員具有醫學相關專業的學習背景。同時，壽險公司還經常與醫療機構進行合作。比如國際保險公司、醫療機構、人壽保險的“醫保通”系統等。核保人員的業務培訓是長久工作，需要循序漸進，結合時代發展的步伐，開展針對性的培訓活動，積極建設優秀的核保賠隊伍。核保人員的專業培訓目的是使壽險公司的核保工作規范化、程序化。從而清晰專職核保人員與其他工作人員之間關于核保內容的分工，將投保風險控制到最低。比如，壽險公司可以建立核保人員的定期考核制度，將獎金與考試成績充分結合，激發核保人員學習的主動性與積極性。同時，公司可以定期開展核保培訓，聘請或者邀請專家和核保師進行專業授課。另外還可以選拔醫學專業的工作人員從事核保工作。利用靈活多樣的培訓手段，不僅可以提升核保人員的業務工作水平，還可以增加核保對隊伍的核心凝聚力。

（三）完善人壽保險企業內部的核保體系

對于壽險企業的核保體系建立，可以借鑒和吸收國內外優秀的核保工作，加強信息的整合工作，構建保險行業信息交流平臺。建議各個保險公司內部建立信息溝通的系統平臺，加強信息的完善以及溝通。在保險行業中企業之間缺乏信任的問題中，信息的不對稱性是引起道德風險與逆選擇問題的重要因素。系統平臺不僅可以實現行業間的信息交互，還可以強化企業內部工作人員之間的交流，科學分析核保差錯，對核保人員的工作漏洞和不足進行合理的培訓。通過數據系統明確核保的重要部門，提升核保質量，加快核保效率。

三、結論

因此，若想克服人壽保險核保實務的操作難點，提升保險公司風險控制能力，一方面需要提升核保工作人員的業務能力，在工作實踐中不斷積累經驗，另一方面，需要建立健全約束投保方的法律法規，構建完善的核保體系，吸收借鑒國內外的優秀核保案例，強化行業之間的信息共享與互通情況。

【參考文獻】

[1]郭陽，劉伊明.淺談我國壽險核保的不足及建議[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2017，（11）：124-125.

[2]樊歡歡.基于規則引擎的IA人壽保險公司新契約核保管理研究[D].西南交通大學，2016.

作者簡介：薛葦（1985—），女，漢族，安徽人，單位：平安人壽深圳分公司。柴麗麗（1974—），女，漢族，吉林人，單位：平安人壽深圳分公司。周春連（1988—），女，漢族，廣東人，單位：平安人壽深圳分公司。