乙型肝炎病毒感染與非酒精性脂肪肝關系的病例對照研究*

余家建，龔建平，范德慶

(1.遵義醫科大學，貴州遵義563003；2.重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科 400010；3.重慶市涪陵中心醫院肝膽外科 408000)

近年來，隨著我國肥胖、2型糖尿病和高脂血癥患病率的急劇上升，非酒精性脂肪肝(non- alcoholic fatty liver disease，NAFLD)逐漸成為我國主要的肝病之一。流行病學研究表明，我國NAFLD患病率已經高達35.5%[1]。眾所周知，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是我國肝硬化和原發性肝癌發病的主要原因之一。我國人群HBV表面抗原(HBsAg)的血清陽性率接近10.9%[2]。一項在韓國人群中進行的前瞻性隊列研究發現，HBV感染者發生NAFLD的風險比未感染者更低[3]。闡明HBV感染與NAFLD的關系將有助于更好地理解NAFLD的發病機制。因此，為探討HBV感染與NAFLD的關系，作者基于遵義醫科大學附屬醫院的電子病歷系統開展了本項研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為基于遵義醫科大學附屬醫院電子病歷數據庫開展的一項病例對照研究。研究對象來源于2015年1月1日至2016年12月31日的住院患者，排除具有以下任一情況的患者：(1)惡性腫瘤、艾滋病、器官衰竭、妊娠或哺乳；(2)無完整數據；(3)膽道疾病、肝膿腫或肝囊腫。NAFLD組的納入標準：符合2017年中國NAFLD診斷標準的新發病例[4]；對照組納入標準：與病例組來源于同一科室，同一時間入院，且經腹部彩色超聲檢查證實未患有脂肪肝的患者。經過對電子病例系統的檢索和相關數據的分析、篩選和整理，病例組共納入498例患者；對照組共納入1 791例患者。研究對象的篩選過程，見圖1。本研究的設計方案經醫院倫理委員會審核通過，并同意本研究的開展與進行[項目批準號：科倫審第(2016- 102)號]。

圖1 研究對象篩選流程圖

1.2方法

1.2.1資料收集 根據研究目的從醫院的電子病歷數據庫中收集患者以下信息：年齡、性別、受教育水平、飲酒習慣、吸煙習慣、既往史、體質量指數(BMI)、收縮壓和舒張壓、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、γ- 谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、膽汁酸、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白(apo)E和HBV血清檢查結果，以及腹部超聲結果。以上所有數據由若干名對研究設計方案不知情的臨床醫生使用標準化數據收集表格收集。

1.2.2研究定義 當患者的腹部超聲圖像符合以下標準中的2條及以上時，超聲科醫師診斷該患者患有脂肪肝：(1)肝臟的體積呈輕度或中度增大；(2)肝臟內膽管或血管結構模糊、變細；(3)肝臟的遠場回聲強度降低而近場回聲強度增加；(4)腎臟的回聲強度低于肝臟的回聲強度。根據我國2017年NAFLD的診斷標準[4]：當從超聲診斷的脂肪肝中排除可導致肝細胞脂肪變性的繼發性病變后，剩余的脂肪肝便可視為NAFLD。如果某例患者的血清中HBsAg陽性，則認為該患者為HBV感染者[5]。

1.3統計學處理 采用R2.12.2軟件進行統計分析。結果中所呈現的P值均為雙側檢驗的結果，以P<0.05為差異有統計學意義。使用例數(百分比)表示分類變量；考慮到連續性變量呈偏態分布，使用中位數及四分位數[M(P25，P75)]表示連續性變量。使用χ2檢驗和秩和檢驗來確定病例組和對照組之間的分類變量和連續性變量有無統計學上的差異。NAFLD發病風險的單一預測因素由單因素Logistic回歸分析確定。HBV感染和NAFLD的關聯方向和關聯強度由多因素Logistic回歸分析確定。在多因素Logistic回歸分析中，協變量的選擇標準是“change- in- estimate”策略(即在Logistic回歸分析的完整模型中踢出某一個協變量或在基本模型中引進某一個協變量，自變量的回歸系數在踢出或引進前后變化大于10%[6])和協變量的臨床相關性。同時，為進一步控制混雜因素對研究結果的潛在影響，使用傾向性評分匹配分析和調整分析。使用多因素Logistic回歸分析計算每例患者的傾向性評分值；納入該多因素Logistic回歸分析的變量為年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙習慣、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、γ- 谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和apoE；使用的匹配方法為1∶1最鄰近匹配，無替代；經過計算，傾向性評分匹配分析中的卡鉗值為0.047[7]。

2 結 果

2.1一般情況 研究對象的一般特征見表1。兩組間性別、吸煙習慣、受教育程度、冠心病患病率、膽汁酸和總膽紅素水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組患者年齡較病例組大，BMI更低、高血壓和2型糖尿病的患病率更低(P<0.05)。同時，對照組患者血壓(收縮壓和舒張壓)、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、γ- 谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、apoE水平均明顯低于病例組患者(P<0.05)。

表1 研究人群的人口學、臨床和生化檢查特征

2.2單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示：BMI、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、γ- 谷氨酰轉移酶、三酰甘油水平及低密度脂蛋白膽固醇水平均與NAFLD發病風險明顯相關(Ptrend<0.05)；患2型糖尿病(OR=2.41，95%CI：1.92～3.03)和患原發性高血壓(OR=1.63，95%CI：1.33～2.01)是NAFLD的危險因素。

2.3HBV感染和NAFLD的關系 多因素Logistic回歸分析和傾向性評分分析結果見表2。結果顯示：當未調整任何混雜因素的時候(模型1)，HBV感染能明顯降低NAFLD的發病風險(OR=0.57，95%CI：0.39～0.84)。當對混雜因素進行不同水平的調整時(模型2～5)，HBV感染能明顯降低NAFLD的發病風險。在充分調整的模型中(模型5)，HBV感染能降低NAFLD 48%的發病風險(OR=0.52，95%CI：0.33～0.83)。在進行傾向性評分匹配之后，病例組中的397例患者與對照組的397例患者成功配對。傾向性評分匹配分析(OR=0.54，95%CI：0.34～0.87)和調整分析(OR=0.49，95%CI：0.31～0.76)均支持HBV感染與NAFLD之間的負關聯。

表2 HBV感染與NAFLD發病風險的多因素 Logistic回歸分析和傾向性評分分析

續表2 HBV感染與NAFLD發病風險的多因素 Logistic回歸分析和傾向性評分分析

3 討 論

近年來，隨著HBV疫苗的普及和乙型肝炎治療藥物的推廣，我國HBV感染率逐年下降。然而，隨著我國人群生活水平的改善，NAFLD的發病率逐年升高。流行病學調查提示，脂肪肝的患病率在HBV慢性感染者中約為21%[8]。為探討HBV感染率下降與NAFLD患病率上升是否在流行病學上存在，本研究基于醫院電子病歷系統中的數據進行分析，發現HBV感染能顯著降低NAFLD的發病風險。

經過文獻回顧發現，目前學術界仍在探討HBV感染降低NAFLD發病風險的潛在分子作用機制。基礎研究提示，在提高N- 乙酰葡糖胺轉移酶的表達水平之后，apoB的分泌量能夠顯著被HBV X蛋白所抑制[9]。同時，流行病學研究提示，NAFLD的患病率隨著apoB表達水平的增加而上升[10]。此外，基礎研究還發現，apoA5的分泌水平能被HBV抑制[11]；另有基礎研究發現，在使用siRNA來降低apoA5的表達后，肝臟內的三酰甘油水平顯著降低[12]。HBV慢性感染人群的高脂血癥發生率比一般人群更低[13]。因此，作者推測HBV感染人群的脂質代謝變化極有可能介導和參與了HBV感染對NAFLD發病風險的保護效應。

該研究有以下幾點不足之處。(1)該研究的研究數據來自一家三甲醫院的電子病歷數據庫。所以，選擇偏倚可能會對該研究的研究結果造成一定影響。但是，本研究中的HBV感染率與大型研究的HBV感染率一致[14]，從一定程度減少了選擇偏倚的顧慮。(2)該研究是一項病例對照研究。從病因推斷原則上，病例對照研究僅能起到病因提示作用，無法建立因果關系。因此，為明確HBV感染降低NAFLD的發病風險是否存在因果關系，未來需要在中國人群中進行前瞻性隊列研究。(3)本研究的研究結果來自中國人群，故該研究的普適性受到了一定的限制，即該研究結果可能不適用于其他人群。(4)考慮腹部超聲診斷脂肪肝具有較高的精確度和靈敏度[15]，以及肝穿刺活檢的有創性，該研究采用了腹部超聲來診斷脂肪肝。故該研究的研究結果可能會受到分類偏倚的影響。

依據被感染者的HBV DNA滴度、丙氨酸氨基轉移酶水平和炎性反應情況，慢性HBV感染的自然病程一般可分為以下4個階段：免疫耐受期、免疫清除期、低復制期和再活動期。慢性HBV感染者在各個階段血清中HBsAg水平和HBV DNA滴度呈現出較大差異[16]。比如，在免疫耐受期，HBV復制活躍，血清中HBsAg呈陽性，HBV DNA滴度一般大于105copies/mL；而在非活動期的時候，HBV DNA滴度一般低于檢測下限。那么，HBsAg水平和HBV- DNA滴度在乙型肝炎自然病程中的變化是否會影響HBV感染與NAFLD之間的關聯呢？由于醫院的電子病歷數據庫中缺乏HBV DNA定量數據，本研究無法將納入的乙型肝炎患者按自然病程分為上述的4個階段，進而無法探討慢性乙型肝炎自然史對HBV感染與NAFLD關聯的影響。這個問題有待進一步研究。

綜上所述，在中國人群中，HBV感染能顯著降低NAFLD的發病風險。然而，HBV感染對NAFLD發病風險的保護效應的分子作用機制尚不清楚，需要進一步研究。