基于行動研究法的質量改進對婦科腔鏡術后患者早期活動管理的研究*

丁永艷，張水蓉，張正娥，阮曉旭

(湖北省荊州市中心醫院婦科 434020)

婦科腔鏡手術指婦科腹腔鏡和宮腔鏡的手術，包括腹腔鏡及宮腔鏡下或聯合進行的器官良性和惡性腫瘤的手術。隨著微創手術技術日趨完善[1]，婦科腔鏡手術占90%以上。腔鏡術后早期下床活動能促進腸功能恢復、傷口愈合且術后舒適[2]，此外，能預防腸粘連、肺部感染、下肢靜脈血栓發生。目前，在國家統編的護理教材及原國家衛生和計劃生育委員會制定的《臨床護理實踐指南(2016版)》中，沒有針對促進患者早期活動的標準化路徑和詳細指南，缺乏早期活動時機、流程、評判標準及量化方案[3]。因此，有必要構建婦科腔鏡術后早期活動實踐的標準。行動研究法是一種探索性的研究方法，強調理論與實踐相結合，重視實踐過程[4]。臨床研究者和臨床實踐者共同參與行動研究，評判性分析問題、解決問題，使護理研究更貼近臨床，貼近患者需求。本研究運用行動研究法以規范婦科腔鏡術后早期活動標準，并運用到臨床，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取整群抽樣的方法抽取本院2017年9-11月婦科腔鏡術后患者共175例實施早期活動實踐的干預研究，所有患者均行婦科腹腔鏡及宮腔鏡手術，且均知情同意。排出標準：(1)神志不清楚；(2)生命體征不平穩；(3)有活動性出血或腹腔引流液超過600 mL/24 h；(4)肌力小于4級；(5)深靜脈血栓形成。抽取基于行動研究法進行早期活動實踐前(2017年3-5月)婦科腔鏡術后共168例患者作為質量改進前的基線資料。本研究經本院醫學倫理會論證通過。改進前后在年齡、疾病種類、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、手術方式等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1研究類型 采用行動研究法，首先對問題進行識別，明確護士在護理婦科腔鏡術后患者早期活動中存在的問題，通過“計劃- 行動- 觀察- 反思”的兩個螺旋過程，改善患者術后早期活動護理實踐。在問題識別階段，由護士進行早期調查和全程跟蹤，發現影響患者早期活動的具體問題，包括4個方面：(1)患者術后疼痛；(2)早期活動相關護理工作標準缺失；(3)醫務人員不知曉或不認同加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相關理念；(4)患者知識缺乏。將問題提交質量改進小組。質量改進小組參考國內外文獻，進行循證，制訂早期活動管理方案。通過親自實踐和預試驗，不斷修訂完善婦科腔鏡術后患者早期活動護理實踐標準。患者及家屬作為研究的參與者和實踐者，及時反饋結果。通過行動研究的兩個螺旋循環過程不斷完善，并驗證臨床效果。質量改進小組成員及職責見表2。

表1 兩組患者的一般情況比較

表2 質量改進小組成員情況

a:含護士長1名

1.2.2建立早期活動護理實踐標準 引入ERAS理念，以行動研究方法為導向，對婦科腔鏡手術進行活動管理。

1.2.2.1圍手術期疼痛的管理 實施多模式鎮痛，確保患者疼痛最小化。(1)制訂疼痛控制目標：指南表明，用視覺模擬評分法，疼痛評分小于或等于3分，不影響下床活動。(2)確定疼痛評估時機：行定時評估及實時評估，定時評估每4小時評估1次，實時評估是護士接收到患者疼痛相關主訴時即時評估。(3)實行超前鎮痛：手術前30 min、手術后當日、術后3 d，行0.9%氯化鈉溶液10 mL+氯諾昔康8 mg，靜脈推注，2次/天，每次間隔8 h。(4)實行多模式鎮痛：超前鎮痛、疼痛評分大于3分時即時鎮痛及鎮痛泵的使用相結合，保證效果。(5)加強疼痛教育：教會患者疼痛評估方法及目標，患者知曉疼痛控制與早期活動的相關性及下床活動的重要性。

圖1 患者早期下床工作流程

1.2.2.2規范活動管理護理實踐標準及流程 指導臨床工作：(1)制訂早期下床活動評估標準。①意識清楚，生命體征平穩；②肌力評分大于4級分；③疼痛評分小于或等于3分；④無活動性出血；⑤未使用易嗜睡的藥物，可以指導下床活動。(2)制作早期下床工作流程。應用改良式三步法，減少因體位改變引起的大腦供血不足。具體流程見圖1。(3)修訂活動方案，制訂路徑表。患者術后6 h內床上活動，麻醉清醒后枕枕頭，床頭漸近式抬高，每2小時循環“握拳- 舉手- 抬臂- 擴胸- 勾踝- 屈膝- 抬腿”，每個動作5次；每2小時翻身1次。術后6 h在護士指導下床邊活動，至少3圈；術后1 d病房內活動，3次/天；術后2 d病區內活動，3次/天；術后3天及以上在病區內自由活動，并按時間制成路徑表，掛床尾，督促患者活動。

1.3觀察指標

1.3.1婦科腔鏡術后早期活動依從率 按照方案，能遵從者為依從，依從率=觀察期間依從例數/觀察期婦科腔鏡術后總例數×100%。

1.3.2早期活動效果評價 (1)鎮痛效果評價：用視覺模擬評分，評價手術當天至術后3 d患者疼痛評分大于3分的人次；(2)首次肛門排氣時間：術后返回病房至首次肛門排氣時間；(3)首次下床活動時間：術后返回病房至首次下床活動時間；(4)舒適狀況：分別于術后24、72 h調查，用Kolcaba漢化版，共28項，每項用1～4 Likert Scale評分，總分28～112分，分數越高，患者越舒適。

1.3.3質量改進小組成員能力的評價 設計調查表，包括質量改進手法運用、專業知識、團隊合作能力、創新思維能力、溝通能力、護患關系融洽6個維度，用1～5 Likert Scale評分，由成員在質量改進前后進行自我評價。

2 結 果

2.1兩組患者早期活動依從率比較 觀察組早期活動的依從率為91.42%(160/175)，高于對照組[33.93%(57/168)]，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者早期活動效果比較 觀察組術后疼痛評分大于3分者占6.29%，明顯低于對照組(41.07%)，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組首次排氣時間、首次下床時間明顯短于對照組，觀察組術后24 h舒適度、術后72 h舒適度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3質量改進前后成員能力比較 質量改進后小組成員的質量改進手法、專業知識、團隊合作能力、創新思維能力、溝通能力、護患關系融洽評分均高于質量改進前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者早期活動效果比較

表4 質量改進前后成員能力比較分)

3 討 論

腹部手術后大多數患者擔心活動會導致傷口裂開、跌倒、引流管脫落而不敢活動，且患者缺乏術后早期活動的意識，亦不了解如何活動及安排活動量[5- 6]。KALISCH[7]研究顯示，協助患者活動缺失率達83%，醫護人員知識缺乏是其原因。這些都導致首次下床時間延遲、活動量不足。本研究由質量改進小組參考國內外文獻，進行循證，制訂早期活動管理方案。研究者通過親自實踐和預試驗，不斷修訂完善。通過患者及家屬的參與，在行動中逐步完善，保證了活動方案的可行，避免了盲目活動導致的不安全事件發生，也給臨床護士提供實證支持[8]。質量改進小組每周進行特殊案例分析，提高了個案護理能力。床尾掛活動路徑表，護士全程指導、督促。以上措施，都提高了婦科腔鏡術后患者早期活動的依從率。本研究顯示，觀察組早期活動的依從率(91.42%)明顯高于對照組(33.93%)。

本研究結果顯示，婦科腔鏡術后早期活動，可增強鎮痛效果，促進腸蠕動恢復，增加舒適度，與相關研究結果一致[9- 10]。婦科腔鏡手術為微創手術，疼痛等級為輕中度疼痛[11]。相關研究表明，早期、及時、定時鎮痛可減少術后疼痛[12]。本研究選用氯諾昔康在術前進行超前鎮痛，術后進行定時鎮痛，在疼痛前給予藥物干預，防止痛覺過敏的發生，減輕疼痛。腹部術后排氣量與活動時間相關，即活動越早，排氣越早[13]。通過鎮痛控制疼痛評分不超過3分，有利于患者活動，通過行動研究法保證了活動管理的可行性。首次下床活動，在醫護人員指導下進行，保證安全。床尾掛活動路徑表，任務明確，醫護患家屬共同進行督促；將首次下床活動時間提前至術后6 h，更早地活動，促進腸功能恢復。患者術后不適的原因主要是疼痛和疲乏[14]。本研究中鎮痛能降低疼痛和疲乏的發生，增加舒適感；早期活動可促進腸功能恢復，減少腹脹，增加舒適感；每名患者有固定的個案管理師，隨時關注解決患者需求，這些都增加了術后的舒適度。

本次質量改進歷時9個月，成員們參加系列培訓、定期特殊案例分析、健教視頻及處方的制作，提高了專業知識及技能；多學科團隊的參與，開闊了視野，提高了創新思維能力；在工作中獲得滿足感與成就感[15]，激發了工作熱情，使護患關系更融洽；主動參與科室管理，增強了科室凝聚力及團隊合作能力，提高了溝通能力。

綜上所述，本研究應用行動研究法對婦科腔鏡術后患者早期活動實踐進行實證和完善，讓臨床護士和研究小組人員一起參與到整個研究過程中，通過臨床實證來修訂完善早期活動的護理實踐，對婦科腔鏡術后患者早期活動的護理具有臨床指導意義。