股骨距替代髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折患者的療效觀察

周世強 吳治宏 程亞鋒 劉蜀君

[重慶市萬州區中醫院(萬州區骨科醫院)骨二科，萬州區 404000，電子郵箱：yang978968@163.com]

股骨轉子間骨折是老年骨折中常見的類型，老年患者多存在不同程度的骨質疏松，骨折愈合時間長，由此引起的并發癥、致死率、致殘率均較高[1]。近年來，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，以及人們生活運動習慣的改變，股骨轉子間骨折的發生率逐年升高。對于老年股骨轉子間骨折患者，臨床上多主張采用手術治療。近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)技術作為第四代髓內釘固定系統，更加符合股骨近端生物力學的特點，目前廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療。隨著骨科假體的不斷更新換代，以及臨床醫療技術的不斷提高，股骨距替代型髖關節假體置換術逐漸應用于臨床，其效果也得到一定的認可[2-3]。本研究觀察股骨距替代型髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折患者的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月至2016年10月我院收治的76例老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象，其中男性51例，女性25例，年齡75～84(80.71±5.39)歲。納入標準：(1)均經X線片證實為股骨轉子間骨折；(2)均為單側骨折；(3)傷前可獨自行走；(4)無明顯手術禁忌證；(5)患者及家屬對本研究知情同意并簽署同意書。排除標準：(1)存在病理性骨折或骨腫瘤者；(2)傷前生活不能自理或無法直立行走者；(3)合并髖關節感染或類風濕性關節炎者；(4)股骨缺損Paprosky Ⅳ型以上者；(5)有手術禁忌證者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各38例。兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n受傷部位(n)左/右并發癥(n)骨質疏松糖尿病高血壓病冠心病慢性阻塞性肺疾病Singh骨質疏松指數(x±s)觀察組3827/1128131711142.65±0.76對照組3824/1430101217152.71±0.98 t(χ2)值0.5362.6370.298P值0.4640.6200.766

1.2 手術方法 兩組患者均完善術前準備，對于合并基礎疾病患者，術前給予控制血糖、血壓、改善肺功能等對癥治療，并請相關科室會診，確認可以耐受手術后方可行手術治療。術前30 min常規給予抗生素預防感染，根據術者經驗選擇應用全身麻醉或腰硬聯合麻醉。

1.2.1 觀察組患者采用股骨距替代型髖關節置換術治療：患者取健側在下側臥位，常規消毒、鋪巾，采用后外側入路，以大轉子頂點為中心作一長約12～15 cm切口，逐層解剖，首先觀察小轉子是否完整，對于小轉子未出現分離移位者，按照假體近端形狀行直角截骨；若小轉子受累但未完全分離，可首先將其完全分離，沿垂直于小轉子方向與小轉子上緣高度做橫向截骨；若小轉子完全分離或出現橫向移位，則在小轉子小圓垂直與股骨做水平截骨。盡可能保留大轉子處的大塊骨片。將股骨距替代型假體橫截面以緊配型方式植入，此過程關鍵點在于確定假體前傾角：首先屈曲內旋轉髖關節，將小腿垂直于膝關節軸線且呈水平位，以股骨內側髁為基準前傾10°～15°，然后通過逐步擴髓獲得滿意的前傾角度。植入假體且確定假體的最佳長度后，以克氏針張力帶線鈦絲重建固定附帶有外展肌群的大轉子骨折，小轉子骨折以鈦絲捆扎固定。逐層關閉切口，患肢外展外旋石膏制動，術畢。

1.2.2 對照組采用PFNA技術治療：患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，在股骨大粗隆處頂點上1～2 cm處作一長約3～4 cm切口，然后在粗隆最高點外翻6°，開口器鉆開皮質，注意保護周圍軟組織，置入定位導針，C型臂X線機髖部正側位透視見定位針沿梨狀窩略內側進入股骨髓腔內，沿導針擴髓，將主釘打入導針引導下的髓腔內，拔出導針。C型臂X線機引導下調整瞄準系統，保持髓內釘和股骨頸縱軸平行，近端定位孔位于股骨頸縱軸中下1/3處。將導針沿近端定位孔置入股骨頸，于C型臂X線機再次確認位置良好后，鉆開股骨近端外側皮質，沿導針打入近端鎖定并鎖定螺旋刀片。遠端定位孔打入遠端鎖釘，在C型臂X線機下確認位置良好。生理鹽水沖洗切口，留置硅膠負壓引流管，逐層縫合切口，加壓包扎，術畢。術后1個月復查X線片觀察內固定情況。

1.3 評價指標 (1)圍術期指標：手術時間、術中出血量(術者估算或者計紗布塊)、術后住院時間、術后距首次下床活動時間；(2)近期并發癥及圍術期死亡率：近期并發癥包括術后感染(泌尿系感染、切口感染、骨髓炎)、墜積性肺炎、深靜脈血栓等；(3)術后隨訪2年，第1年每3個月復查一次X線片，而后每6個月復查一次X線片，記錄兩組患者骨性愈合時間、不愈合或畸形愈合例數；記錄兩組患者出現骨關節炎、假體柄移位或斷裂、骨溶解、關節脫位、關節不穩定等遠期并發癥發生情況；(4)于末次隨訪時采用髖關節Harris評分量表、生存質量SF-36量表及日常生活能力(activities of daily living，ADL)評分表對患者髖關節功能及生活質量進行評價。髖關節Harris評分[4]：滿分100分，90分以上為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。生活質量SF-36量表[5]：包括軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛生8個方面，換算后滿分100分，得分越高，說明生活質量越好。ADL評分[6]：主要包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表，采用4級評定制，總分56分，≤14分為完全正常，>14分為生活能力存在不同程度下降，得分越高說明生活能力越差。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組手術時間、術中出血量均高于對照組，術后住院時間、下床活動時間均短于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較(x±s)

2.2 兩組患者近期并發癥發生率及圍術期死亡率比較 觀察組術后近期并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，而兩組患者圍手術期死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者近期并發癥發生率及圍術期死亡率比較[n(%)]

注：*為Fisher確切概率法。

2.3 兩組患者遠期并發癥發生率及骨折愈合時間比較 術后隨訪2年，兩組骨性愈合時間、骨性愈合率及遠期并發癥發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者遠期并發癥發生率及骨折愈合時間比較

2.4 兩組患者Harris評分、SF-36量表評分及ADL評分比較 末次隨訪時，兩組患者髖關節Harris評分、SF-36量表評分及ADL評分差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者Harris評分、SF-36量表評分及ADL評分比較(x±s，分)

3 討 論

股骨轉子間骨折是老年人群中較為常見的一種骨折類型，由于老年患者多存在不同程度的骨質疏松癥及基礎疾病，導致治療上存在諸多難點，臨床上對于能夠耐受外科手術治療的老年股骨轉子間骨折患者多主張手術治療，其中以PFNA技術最為常用[7-8]。但有研究表明[9-11]，對于存在骨質疏松的患者，隨著患者活動范圍、受力程度的增加，PFNA內固定術后容易出現骨折端坍塌、髓內釘切出等并發癥，需要二次手術治療。對于高齡患者，機體各器官功能均存在不同程度的下降，再次手術對患者術后恢復和生活質量影響較大。隨著醫療技術的不斷發展，股骨距替代型髖關節置換術能夠使患者迅速地恢復髖關節活動，且對于骨質疏松患者，由于有可靠的假體存在，患者股骨基底部的穩定性更好，術后患者髖關節功能恢復更快[12]，下地活動更早，但術中對患者的創傷較大，術中出血量較多[13-14]，且其療效及對患者長期預后的影響、與傳統手術的優劣性尚存在較大爭議，目前在我國醫院開展較少。

本研究分別采用股骨距替代型髖關節置換術和PFNA技術治療老年股骨轉子間骨折患者，結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量均高于對照組，但術后下床活動時間、總住院時間均短于對照組(均P<0.05)，與相關研究結果相似[15-16]。其原因可能為：PFNA技術在植入過程中保留了患者正常的骨質和周圍軟組織，對骨膜及骨質破壞較小，且髓內釘植入方法相對簡單，因而手術時間更短。而股骨距替代型髖關節置換術雖然在設計上克服了標準的髖關節假體對股骨距的要求，假體的矩形部分能夠穩固地坐在截骨面上，將壓力負荷傳導至股骨長軸，減少了因假體遠端固定造成的股骨近端骨吸收和應力遮擋風險，但此種術式需要切開臀大肌、臀中肌、臀小肌等肌肉，且需要對股骨面進行截平處理，對骨質和周圍軟組織損傷較大[17]。在近期并發癥方面，由于觀察組患者術后下床活動時間早，這在一定程度上降低了臥床引起的墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發癥，且更加有利于患者早期髖關節的恢復，降低了術后關節僵硬、肌肉萎縮的風險[18]。本研究結果顯示，觀察組術后近期并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，而兩組患者圍手術期死亡率差異無統計學意義(P>0.05)，與上述研究結果一致。

本研究結果顯示，術后隨訪2年，兩組患者骨性愈合時間、骨性愈合率及遠期并發癥發生率比較均無統計學差異(均P>0.05)，且末次隨訪時，兩組患者髖關節Harris評分、SF-36量表評分及ADL評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明股骨距替代型髖關節置換術與傳統的PFNA技術均能夠獲得較為滿意的遠期療效。有研究表明[19]，股骨距替代型髖關節置換術可最大限度地恢復患者髖關節的動力及穩定性，減少患者術后髖關節外展無力的情況發生。但也有研究發現[20]，經過改進后的PFNA技術在設計及安裝過程中加入了組合螺釘相互交鎖功能，避免了負重時雙釘分離“Z”字效應，更加貼近股骨近端的生物力學結構，且減少了股骨遠端的剛性，因而更加適用于老年合并骨質疏松的患者。

綜上所述，股骨距替代髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折患者能夠促進患者術后康復，減少近期并發癥發生率，但術中對患者創傷較大，術中出血量較大，遠期療效與傳統PFNA內固定術并無差異。本研究存在一定局限性，首先樣本量較小，后期需要大樣本多中心研究進一步論證該結論；其次，本研究隨訪時間較短，骨科假體的使用時限多在10～15年之間，對于內固定物和假體的長期使用過程中出現的情況仍需進一步研究。