前/后路腰椎椎間融合術治療椎間盤源性腰痛

劉 彪，陸 慧

重慶市江津區中心醫院骨科，重慶 402260

椎間盤退行性疾病（DDD）是部分患者腰痛的主要原因，對于這些患者使用手術或非手術治療仍存在爭議。癥狀性DDD治療的主要目的是控制疼痛、恢復功能，80%患者的癥狀可通過非手術治療得到緩解［1］，其余患者仍需手術治療。后路腰椎椎間融合術（PLIF）治療椎間盤源性腰痛的有效率為60% ～ 80%［2］。有學者使用前路腰椎椎間融合術（ALIF）治療椎間盤源性腰痛，ALIF通過臍下小切口切除發生退行性變的椎間盤，與PLIF相比，創傷和硬膜外瘢痕更少、手術時間更短、出血量更小［3］，且術后融合率≥90%，患者滿意度高［4］。筆者回顧性分析本院近年來因椎間盤源性腰痛就診患者的臨床資料，對ALIF和PLIF的療效進行對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡18 ～ 60歲；②存在持續性腰腿痛并考慮為神經壓迫導致；③MRI存在DDD影像學證據，有椎間盤信號改變；④單節段病變；⑤非手術治療＞ 6個月無效。排除標準：①有脊柱、腹部手術史；②既往有脊柱腫瘤、強直性脊柱炎、脊髓感染性疾病；③腰椎滑脫＞Ⅱ度；④矢狀位脊柱側凸＞ 11°；⑤全身或局部感染；⑥體質量指數（BMI）＞ 35；⑦3個月內使用過類固醇激素；⑧無法定期隨訪；⑨高位DDD（L2/L3以上節段）；⑩患側孤立腎，椎間盤脫出壓迫神經難以通過前路手術切除等。根據上述標準，納入2010年1月—2015年12月就診的椎間盤源性腰痛患者65例，經充分溝通后根據患者意愿采用ALIF治療（ALIF組）31例，采用PLIF治療（PLIF組）34例。所有患者均在治療前行椎間盤造影明確診斷（造影劑沿裂隙放射狀擴散，累及纖維環）。2組患者年齡、性別、BMI、手術節段、術前疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］、術前Oswestry功能障礙指數（ODI）［6］差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術方法及術后處理

ALIF組：患者全身麻醉后取仰臥位，腰椎下方墊1個墊子，手術床過度伸展以改善脊柱前凸，易于暴露手術視野。除部分L5/S1節段術中采用Pfannestiel橫切口之外，其余患者采用臍下垂直切口，將皮膚和淺表脂肪沿切口分開，切開腹直肌前鞘，將腹直肌分離牽向外側，于腹橫筋膜半環線下腹膜外分離到達椎間盤前緣，并放置深部拉鉤裝置，保護腹部各大血管、神經及其分支，根據需要結扎L4/S1節段血管或L5/S1節段正中血管，顯露椎間盤及部分椎體。暴露后，使用頭燈輔助在直視下進行椎間盤切除術，必要時可切除后縱韌帶探查神經根。然后，對終板進行清理并刮除軟骨面至新鮮滲血，小心保持椎體終板骨皮質完整性以限制置入物沉降。使用撐開器撐開椎間隙，將填充同種異體骨的融合器置入椎間隙，選擇2組合適的椎體鋼板緊密貼合椎體表面，擰入螺釘，透視確定螺釘位置良好，腹膜后間隙留置負壓引流管，逐層縫合肌肉和皮膚。

PLIF組：患者全身麻醉后取俯臥位，腰椎下方墊1個墊子，手術床過度伸展以顯露視野。做腰部后正中切口，顯露椎體雙側椎板及小關節。切除椎體上下椎板各1/2，向兩側切除小關節內側1/2，切除椎板間黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根。用神經拉鉤將硬膜囊及神經根輕輕牽開，顯露椎間盤，切開纖維環并切除椎間盤，用環狀刮匙刮除椎間盤上下軟骨板，顯露椎體終板。用椎間融合器試體確定合適型號，將切除的椎板咬碎填入椎體間隙前部，然后將填入碎骨的融合器置入椎間隙或取合適高度的自體骨塊植入椎間隙。擰入椎弓根螺釘，并于椎弓根螺釘間進行加壓固定，透視確定螺釘位置良好，腹膜后間隙留置負壓引流管，逐層縫合肌肉和皮膚。

1.3 術后處理及評價指標

術后常規做預防感染等對癥處理，24 h內拔除引流管，術后臥床3周后支具保護下下床活動。記錄術中出血量、術后癥狀無緩解例數、恢復工作時間以及并發癥發生情況，術后6周、3個月、1年采用VAS評分和ODI對患者腰腿部癥狀改善情況進行評估。所有患者術后復查X線片，椎體間植骨融合標準參照Simmons法［7］，如術后6個月X線片示Cage周圍出現透亮區、動力位X線片示融合節段角度變化＞ 5°為不融合。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪≥1年。ALIF組術中出血量、術后癥狀無緩解例數低于PLIF組，恢復工作時間長于PLIF組；術后6周、3個月、1年腰痛VAS評分和ODI改善較PLIF組顯著，術后6周、3個月下肢痛VAS評分改善較PLIF組顯著，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）；術后1年下肢痛VAS評分、術后融合率組間差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。術后3例患者（ALIF組1例、PLIF組2例）出現切口愈合不佳，考慮脂肪液化，經換藥后好轉。PLIF組1例硬膜撕裂于術中修補，術后未出現腦脊液漏；1例持續存在神經根刺激癥狀，經復查可能為1枚椎弓根螺釘位置偏內所致，經非手術治療3個月癥狀緩解，僅存在局部麻木。ALIF組1例發生難治性呃逆，術后15 d緩解。2組均無內固定松動、斷裂等并發癥發生。ALIF組典型病例影像學資料見圖1。

表2 觀察指標Tab. 2 Observation index

圖1 ALIF組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in ALIF group

3 討 論

腰椎椎間盤突出癥相關性、難治性腰痛的有效治療存在難度，臨床上治療方法的選擇也尚存爭議。有學者認為，PLIF可以讓患者短期內癥狀緩解，但部分患者仍療效不佳，甚至需要再次或多次手術［8］，需要尋找一種新的手術方案，以期在降低并發癥發生率的同時提高融合率。Lemcke等［9］的研究評估了ALIF和PLIF的療效，認為2種術式均有效，且臨床療效沒有明顯差異，但這一研究沒有對2組患者的手術節段進行分析，可能存在偏倚。一項近期的Meta分析報道，ALIF具有較好的影像學結果及較高的術后功能評分［10］。本研究對2組患者的手術節段進行了分析，術前手術節段差異無統計學意義，并且嚴格選擇了入組病例，要求患者非手術治療＞ 6個月無效后方進行手術治療，結果發現，ALIF組對患者疼痛和功能的改善存在優勢，這一結果與既往報道一致［11］。

PLIF在臨床廣泛應用，具有以下優勢。首先，PLIF是一種傳統的腰椎手術方式，大多數脊柱外科醫師都對這一術式比較熟悉，并且該術式可充分暴露手術視野，很好地顯露神經根。其次，PLIF允許足夠的椎間高度恢復，允許神經減壓，同時維持后路支撐結構［12］。最后，后路手術可通過單個切口進行360°融合。PLIF的缺陷在于，可能伴隨椎旁醫源性損傷和神經根損傷的發生，且術中需要切開并長時間牽拉椎旁肌肉，可能會導致椎旁肌肉損傷和恢復緩慢，進而導致患者術后疼痛；而且，該術式很難糾正冠狀位失衡并恢復脊柱生理曲度；此外，與前路手術相比，后路手術進行終板制備可能比較困難［13］。

ALIF便于通過腹膜后進入，充分暴露椎間盤整個腹側面，可做到椎間盤完整切除。但對于高位（L2/L3以上節段）DDD患者，該術式具有腸系膜上動脈血栓形成的風險，因此，ALIF一般用于低位節段［14］。ALIF的適應證包括DDD、椎間盤源性疾病和失敗的后路融合修復手術，對術前有明顯腹腔粘連、血管解剖嚴重不良、外周血管疾病、暴露側孤立腎、脊柱感染等疾病患者，ALIF就存在局限性［15］。因此，本研究排除了高位DDD患者以及存在手術禁忌的患者。如果患者腰椎滑脫程度較重，單純的ALIF可能存在暴露和融合困難等問題，需要配合后路手術進行融合［16］。因此，本研究排除了＞Ⅱ度的腰椎滑脫患者。筆者體會：ALIF可直接觀察椎間盤和椎體，可快速清理終板，制備椎間隙；可讓Cage的大小和表面積最大化，有助于矯正脊柱生理曲度和恢復椎間孔高度，從而提高融合率［17］；保留椎旁肌肉，減少患者術后疼痛。本研究結果亦顯示，ALIF組術后6周、3個月、1年腰痛VAS評分和ODI改善較PLIF組顯著，術后6周、3個月下肢痛VAS評分改善較PLIF組顯著，但術后1年下肢痛VAS評分2組無明顯差異，提示ALIF對術后近期下肢神經壓迫的解除效果更好。

本研究患者遠期鄰近節段退行性變的發生率仍在隨訪中，遠期鄰近節段的退行性變可能會使患者再次出現腰痛癥狀，導致二次手術的發生。本研究中，已有少數癥狀未緩解患者是由鄰近節段退行性變導致的，這些患者在術后早期癥狀輕微，但術后1年隨訪時癥狀明顯加重，目前以非手術治療和定期隨訪為主。因此，鄰近節段退行性變的發生率也能為手術方式的選擇提供參考。

綜上，治療椎間盤源性腰痛，ALIF在改善癥狀方面更具優勢，且術中出血量更小。未來仍需要長期隨訪進一步了解2種術式遠期鄰近節段退行性變發生率的差異。