醫(yī)院病案管理中病案統(tǒng)計的價值與作用探究

鐘曉英

德陽市人民醫(yī)院 四川 德陽 618000

醫(yī)院病案作為統(tǒng)計臨床病癥發(fā)生、診斷、救治等多個醫(yī)療過程的關(guān)鍵載體，可以完整、持續(xù)地反映患者的疾病類型、病情變化、診治效果和就醫(yī)情況等基本資料。近年來，隨著醫(yī)療領(lǐng)域不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)逐步優(yōu)化和更迭，病案統(tǒng)計已成為醫(yī)院病案管理中的重要組成部分，是建設(shè)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)內(nèi)容，可促進提升患者的治療體驗[1]。

1 病案統(tǒng)計及管理的現(xiàn)狀

1.1 存在病案信息孤島

目前醫(yī)院進行病案統(tǒng)計及管理的目標在于存儲臨床信息檔案、分析醫(yī)療評價、留存醫(yī)學法律憑證等，但其對病案的運用效率較低，易受工作慣性及技術(shù)方式的制約，在病案資料的歸納、共享及利用方面較為滯后，雖然不同醫(yī)療機構(gòu)均存儲了特定數(shù)量的病案資料，但因未實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，從而導致單個數(shù)據(jù)體量過小，而機構(gòu)數(shù)量較多的現(xiàn)象，促使病案統(tǒng)計及管理產(chǎn)生信息孤島[2]。

1.2 病案統(tǒng)計及管理未適應大數(shù)據(jù)要求

隨著信息化技術(shù)的發(fā)展和滲透，對于搭建覆蓋大范圍、多部門的病案信息共享中心、設(shè)立醫(yī)院內(nèi)部信息共享、對醫(yī)療健康數(shù)據(jù)進行有效采集、記錄、分析的前提是基于統(tǒng)一的信息處理標準之上，要求差異化來源的病案數(shù)據(jù)單元需通過統(tǒng)一的編碼機制，方可實現(xiàn)大數(shù)據(jù)技術(shù)的有效整合，繼而將其形成一個有序的大數(shù)據(jù)。而以往常規(guī)的病案管理核心標準主要包括疾病編碼(ICD-10)、手術(shù)編碼(ICD-9-CM-3)，但這一標準主要基于紙媒途徑，難以滿足現(xiàn)階段對于醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)分析的需求。

1.3 未有效保護病案隱私及權(quán)利

患者復印及醫(yī)務人員借閱是病案信息的常規(guī)外顯形式，在這一模式下，確保借閱復印、登記等工作到位，即能滿足基礎(chǔ)的隱私及權(quán)利保護要求[3]。在當前的大數(shù)據(jù)環(huán)境下，促使病案信息的流傳、利用及分享日趨便捷，但也加大了管理的不可控性和不確定性，若患者的個人資料、臨床治療，甚至基因等隱私信息被泄露，則會導致醫(yī)院病案管理陷入嚴重危機，并會面臨較大的法律風險。

2 病案統(tǒng)計及管理的發(fā)展策略

2.1 優(yōu)化醫(yī)院病案統(tǒng)計管理模式

在醫(yī)療改革的推動下，要求醫(yī)院病案統(tǒng)計管理不能只限制于門診數(shù)據(jù)及病案首頁信息的采集和提煉上，而應當將各類信息進行針對性地統(tǒng)計、歸納及評估。在大數(shù)據(jù)技術(shù)下的病案統(tǒng)計管理核心在于數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)建立的醫(yī)院數(shù)據(jù)中心，通過其對醫(yī)療過程中的所有信息進行采集、整合及存儲。并且要求各個醫(yī)院的數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)互聯(lián)互通，不同醫(yī)院均還是一個數(shù)據(jù)中心節(jié)點，繼而促進數(shù)據(jù)之間有效鏈接，繼而為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的構(gòu)建打造良好基礎(chǔ)[4]。當前的計算機技術(shù)、信息技術(shù)和ETL技術(shù)可支持這類病案統(tǒng)計管理形式的落實，同時HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、配藥系統(tǒng)等信息化系統(tǒng)已逐步運用至臨床實踐中，在實現(xiàn)迅速有效檢索的基礎(chǔ)上還可滿足其他統(tǒng)計需求，盡可能挖掘出病案統(tǒng)計的應用價值。

2.2 構(gòu)建四級病案質(zhì)量管控體系

傳統(tǒng)的病案統(tǒng)計僅僅統(tǒng)計了診斷病案，而運用大數(shù)據(jù)技術(shù)后，常規(guī)的病案室已難以順應職能的轉(zhuǎn)變，為此應設(shè)立專門管理體系對病案信息進行科學統(tǒng)計，促進科室在醫(yī)院體系內(nèi)發(fā)揮出獨立職能。同時鼓勵不同科室的相關(guān)人員積極學習病案質(zhì)量管理制度，掌握其管理重點，并在臨床實踐中嚴格依據(jù)標準和要求執(zhí)行工作。在執(zhí)行期間若存在異議則可通過病案管理委員會提議，將建議納入至下一管理循環(huán)參考，但需以醫(yī)院制度作為標準[5]。各臨床科室組建相關(guān)的質(zhì)控小組，將其納入一級病案質(zhì)控，主要負責科內(nèi)病案不同環(huán)節(jié)質(zhì)量的審查、出科病案的質(zhì)量監(jiān)督和管控。質(zhì)控部門的質(zhì)控專員則開展二級質(zhì)控，主要負責病案各項環(huán)節(jié)的質(zhì)量把控。病案室質(zhì)控專員(資歷豐富的主治以上醫(yī)師)則實施三級質(zhì)控，主要負責整個醫(yī)院的終末歸檔病案質(zhì)量管理。病案質(zhì)量管理委員會則把握四級質(zhì)控，根據(jù)病案多環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理流程予以針對性指導干預，并進行有效評估；定期進行病案質(zhì)量檢測，分析和審查規(guī)章制度的執(zhí)行程度，同時及時對不同臨床科室的病案質(zhì)量工作實施考核，并予以持續(xù)指導。

2.3 提升相關(guān)人員專業(yè)素質(zhì)

人員管理是影響病案統(tǒng)計及數(shù)據(jù)管理進程的重要影響因素。基于信息化時代背景下，對病案統(tǒng)計人員有著較為嚴格的要求，因此積極強化醫(yī)院病案管理人員的綜合素養(yǎng)，拓寬其知識框架是目前尤為迫切的目標，其將直接關(guān)系到病案信息的高效管理質(zhì)量。為此，可定期開展多方位、多角度的綜合性培訓，以促進病案統(tǒng)計人員具備和崗位相匹配的工作能力，保障病案信息可以有效反映出臨床中的有效信息[6]。

3 結(jié)束語

綜上所述，隨著病案統(tǒng)計及管理工作逐步推進，病案服務水平不斷提高,對病案統(tǒng)計管理的模式和服務范圍也提出了更高要求。為了充分發(fā)揮病案的信息價值，為醫(yī)院決策層提供翔實、客觀的情報分析，病案統(tǒng)計人員應借助多手段積極優(yōu)化病案管理工作，有效反映醫(yī)療機構(gòu)的治療水平、管理水平，為醫(yī)療、教學、科研以及醫(yī)療仲裁、舉證倒置等提供有效的參考證據(jù)。