先天性心臟病患兒合并壞死性小腸結腸炎的護理

唐曉敏，諸紀華，傅藏藏，韓 玉

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003

壞死性小腸結腸炎(neonalal necrotizing enterocolitis，NEC)是一種嚴重威脅新生兒生命的疾病，是多種致病因素導致的新生兒常見和嚴重胃腸道急癥。NEC和先天性心臟病(CHD)之間存在著內在關聯，特別是左室流出道疾病和單心室畸形引起的循環功能紊亂、心臟手術和體外循環產生的應激反應、循環中內毒素和促炎細胞因子水平升高等因素都參與了NEC的發病機制[1]。CHD新生兒NEC的發病率為3.3%～6.8%，比足月新生兒發病率高10～100倍[2]，病死率可高達57%[1]。因此，及早發現予積極治療是降低病死率的關鍵。2017年1月至10月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院心臟外科收治3例CHD合并NEC患兒，經治療與護理后NEC好轉，后行CHD矯治術，手術順利，術后恢復良好。現將NEC的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例，男2例，女1例；年齡1～12 d，平均6 d；體質量1.98～4.00 kg，平均2.86 kg。入院診斷：完全性肺靜脈異位引流(心下型)+房間隔缺損(φ 0.7 cm)+動脈導管未閉(φ 0.18 cm)、重度肺動脈高壓1例，室間隔缺損(φ 0.8 cm)+房間隔缺損(φ 0.5 cm)、肺動脈高壓1例，完全性大血管轉位+房間隔缺損(φ 0.5 cm)+動脈導管未閉(φ 0.5 cm)、早產兒、新生兒濕肺1例。NEC的臨床癥狀：1例入院時有腹脹、血便癥狀；1例入院2 d后出現腹脹，解黃色便含有血絲，有惡臭味；1例入院6 d后出現胃潴留、腹脹，解血性黏液便。

1.2 治療及轉歸

3例患兒均給予禁食、胃腸減壓、腸外靜脈營養、鼻飼等NEC癥狀治療。1例增加前列地爾持續靜脈泵注，維持動脈導管開放；1例增加前列地爾持續靜脈泵注，并給予吸氧、利尿等治療。3例患兒經上述處理從腸外營養逐步過渡到腸內喂養，同時NEC癥狀消失，腸功能恢復后積極完善術前準備，在體外循環下行CHD手術，手術經過順利，術后患兒胃腸功能恢復良好，逐漸開奶，開奶期間觀察患兒消化道癥狀、腹部體征，均無異常。3例患兒平均住院時間(21±3)d，經治療與護理后康復出院。隨訪1個月、3個月和6個月，3例患兒恢復良好，生長發育良好，無并發癥發生。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情

2.1.1監測生命體征

密切觀察患兒有無反應差、全身皮膚有無花斑，是否存在體溫不升或發熱、心率及血壓下降、呼吸暫停、血氧飽和度下降等表現，有無CHD癥狀加重，如肺動脈高壓危象等，一旦發現異常立即報告醫生及時處理。本組2例患兒入院后血氧飽和度持續在75%以下，醫囑使用前列地爾持續靜脈內泵注至患兒手術前，患兒住院期間未出現全身花斑及體溫不升等癥狀，在持續心肺監護下CHD循環功能穩定，無肺動脈高壓危象發生。

2.1.2觀察消化道癥狀和腹部體征

因CHD患兒的NEC發病時間提前，與早產兒相比，由出生后的2～3周提前至7 d，臨床表現和體征更為隱蔽[3]。最常見的癥狀是便血并有放射學檢查改變，其中放射學檢查改變表現為腸管擴張、腸壁增厚(形態僵硬)、腸壁間積氣及氣腹癥等。因此，觀察患兒有無嘔吐，嘔吐物量及顏色，大便顏色、性狀、量、次數及黏稠度等情況，同時觀察患兒的腹部體征，腹脹最早出現且持續存在，一般先出現胃潴留，最后全腹膨脹，聽診腸鳴音有無減弱或消失、是否伴有腹肌緊張等，如發現有以上情況即刻行腹部X線平片檢查明確診斷，并積極協助醫生采取相應措施。本組1例入院后即有腹脹、血便，1例入院后2 d出現NEC的臨床癥狀，1例入院6 d出現NEC的臨床癥狀，腹部X線平片均提示腸管擴張，形態僵硬。

2.2 前列地爾給藥護理

前列地爾能良好維持患兒動脈導管的開放，增加肺動脈血流，促進血液交換，改善低氧，糾正酸中毒，為手術贏得準備時間[4]。前列地爾的不良反應主要有呼吸暫停、外周血管擴張等[4]。因此給藥期間密切觀察呼吸，定時測量血壓，觀察有無顏面、皮膚潮紅等外周血管擴張癥狀。本組2例患兒術前血氧飽和度持續在75%以下，遵醫囑使用前列地爾，以5～10 ng/(kg·min)持續靜脈內泵注，使患兒血氧飽和度維持在85%～90%，其中1例前列地爾劑量調整至10 ng/(kg·min)時出現顏面潮紅，考慮與藥物劑量有關，血壓監測無異常，未給予特殊處理。

2.3 容量控制的護理

由于新生兒心室順應性差，對前、后負荷增加的反應和耐受均較差[5]，故容量控制尤為重要。本組1例患兒出現雙下肢水腫，肝臟增大至肋下4 cm，考慮存在右心功能不全，予限制液量，加強利尿。患兒限制液量90～100 ml/kg，同時予呋塞米0.2 ml/(kg·h)持續靜脈泵入，控制進出液量負平衡，避免電解質和血容量過大波動，應用時注意避光；同時監測電解質及血氣分析，維持水、電解質平衡[6]。本例患兒使用利尿劑期間，每班監測血氣分析，未見明顯水、電解質紊亂。

2.4 胃腸道護理

2.4.1嚴格禁食

NEC患兒因腸道黏膜低氧缺血減弱腸動力，腸道屏障功能和腸道免疫防御功能不成熟等因素，過于積極喂養可加重腸道負擔，所以一旦確診NEC按醫囑嚴格禁食，禁食時間視患兒病情而定，一般禁食8～12 d，胃腸道、腹部癥狀輕者禁食5～6 d，病情嚴重時需禁食10～15 d或更長[7]。禁食期間做好口腔護理，每天使用5%碳酸氫鈉+0.9%氯化鈉溶液稀釋后用棉簽擦拭口腔，保持口腔清潔；觀察患兒口腔黏膜情況，發現鵝口瘡給予制霉菌素甘油擦拭；每8 h 1次監測血糖，并按醫囑給予靜脈高營養支持。本組3例患兒確診NEC后均嚴格禁食，禁食時間為6～10 d，血糖維持在3.3～8.9 mmol/L，未予特殊處理；1例出現鵝口瘡，給予制霉菌素甘油擦拭后好轉。

2.4.2做好胃腸減壓護理

胃腸減壓是治療NEC的首要方法，因其可以使腸道得到充分休息，減少胃腸道內多余的液體和氣體，降低腸道膨脹程度，避免進一步損傷。因此，嚴格做好相應的護理，妥善固定胃管和負壓引流袋，引流袋置低于患兒30～50 cm處，保證其有效的引流，持續胃腸減壓期間保證負壓維持在30～40 mmHg，避免壓力過小致引流不暢，壓力過大造成胃腸黏膜損傷；每4 h抽胃液1次，并觀察胃液顏色、量及性狀，觀察消化道出血情況[8-9]。本組患兒禁食期間均持續胃腸減壓，2例胃腸減壓當天引流出少量咖啡色胃液，予密切觀察引流量及顏色，同時加用抑酸劑治療，1例未見明顯血性胃液。

2.5 營養支持

2.5.1腸外營養護理

患兒確診為NEC后禁食時間長，為了保證患兒每天的生理需要和生長發育，禁食期間請營養科醫生會診，每天評估患兒后制定靜脈內高營養方案。營養治療方案：小兒復方氨基酸(19-AA氨基酸)1.5～2 g/(kg·d)，脂肪乳(20%中鏈脂肪乳)1 g/(kg·d)，50%葡糖糖4～8 mg/(kg·d)，電解質鉀離子、鈉離子2～4 mmol/(kg·d)，磷1.0～1.3 mmol/(kg·d)，鈣0.5～1 mmol/(kg·d)或鎂0.2～0.3 mmol/(kg·d)，鈣、鎂離子每天交替使用。為患兒留置PICC導管，靜脈高營養液使用輸液泵持續勻速泵入，保證輸液管路的密閉。定期監測電解質指標，同時密切觀察患兒有無皮疹、發熱、高血脂癥等高營養并發癥發生，根據各類指標值和患兒癥狀，及時調整劑量。為預防管路堵塞，每4 h使用肝素鈉(1 ml=10 U)進行沖管1次，并妥善固定，避免導管滑出。每班做好測量導管外露長度、患兒腿圍和臂圍，每周更換PICC敷貼及正壓接頭，更換敷貼須雙人進行，嚴格遵守無菌操作，預防感染。本組3例患兒行靜脈內高營養治療6～10 d，使用期間每隔2～3 d監測血生化、肝功能和血糖等各項指標，均在正常參考值范圍，未發生高營養并發癥。

2.5.2喂養護理

盡可能縮短禁食時間，患兒臨床癥狀好轉(腹脹消失，腸鳴音恢復，大便潛血轉陰)后可恢復飲食，早期微量喂養配方奶和母乳能完善小腸的結構和功能。本組3例患兒經禁食3～7 d后，嘔吐、便血、腹脹等消化道癥狀和體征逐漸好轉，醫囑給予母乳或配方奶粉鼻飼，其中2例患兒鼻飼期間出現胃潴留癥狀，予再次禁食，待胃潴留癥狀好轉后改為鼻飼，逐漸增加奶量，患兒耐受。

3 小結

雖然NEC與CHD是兩種不同的疾病，但兩者之間存在著內在聯系，與正常兒相比，CHD患NEC的概率更高。因此，CHD合并NEC患兒盡量做到早發現、早診斷、早治療，一旦確診NEC，密切監測生命體征、消化道癥狀和腹部體征，做好前列地爾給藥護理及容量控制的護理，給予嚴格禁食，做好胃腸減壓護理、腸外營養護理，同時予合理喂養，喂養期間需密切監測消化道癥狀、腹部體征及大便情況，以促進NEC好轉，為行CHD矯治術做好準備。