嚴重電燒傷并發急性腎損傷及癲癇1例的護理

林 莉，沈鳴雁

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

電燒傷指電流通過人體時使電流傳導路徑周圍的組織(皮膚、肌肉、神經、腦組織、血管、肌腱和骨骼等)毀損，可引發心搏呼吸驟停、多臟器功能衰竭等嚴重并發癥，甚至死亡[1]。嚴重電燒傷指電接觸燒傷面積大于15%體表面積，屬于嚴重毀損性傷害，患者多預后不良[2]。研究報道，嚴重電燒傷后24～48 h內急性腎損傷發生率高[3]。外傷后癲癇指由顱腦外傷引起的反復發作性疾病,以腦神經元異常放電引起反復癇性發作為特征[4]，是電燒傷引發顱腦外傷后并發疾病。2018年8月，浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科收治1例嚴重電燒傷致急性腎損傷及癲癇的患者，入院時病情危重，經多學科合作診療及護理，康復出院。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，32歲，因“電擊傷致全身多處組織損傷”于2018年8月1日入院。患者在從事電路維修工作時不慎觸及高壓電，從高處跌落，呼之不應，無大小便失禁，無心搏呼吸驟停，由工友送至醫院。急診查體：體溫38.2℃，脈搏124次/min，血壓148/116 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸24次/min，氧飽和度95%；淺昏迷，雙側瞳孔直徑3 mm，對光反應遲鈍；頭面部、頸部、背部、右上肢及左大腿等多處電擊傷創面；胸廓擠壓征陽性，雙肺聽診可聞及濕啰音；心律齊，腹膨隆，腹肌略緊張，腸鳴音2～3次/min；頭顱CT檢查，顯示腦干可疑斑片狀低密度影、右頂顳部頭皮軟組織表面欠光整；心電圖檢查，顯示竇性心律；實驗室檢查，白細胞11.8×109/L，紅細胞2.95×1012/L，血紅蛋白90 g/L，D-二聚體1 310 μg/L，肌酐123 μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L，肌酸激酶772 U/L。入院診斷：電燒傷，復合傷。收治燒傷重癥監護室，予氣管切開、創面清創、導尿、補液、抗感染、營養支持治療。入院后10 h患者尿量降至10 ml/h，肌酐上升至198 μmol/L，邀請腎內科與重癥醫學科會診，診斷急性腎損傷，予連續性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，治療7 d后腎功能逐漸恢復，停CRRT。入院第16天，患者意識轉清，停機械通氣，轉入燒傷科病房進一步治療。創面修復期間，先后10次行全身多處皮膚和皮下壞死組織切除清創+植皮+負壓封閉引流技術(VSD)。入院后第48天創面分泌物培養及痰培養提示：銅綠假單胞菌，予實施接觸隔離。入院第66天，翻身床俯臥位時，患者突發意識不清、全身抽搐、嘴角流涎，予緊急處理，邀請神經內科會診，診斷癲癇發作，醫囑予左乙拉西坦片口服治療31 d，未再次發作。隨著病情穩定，患者恢復良好，頭頸部、背部、右上肢及左大腿等多處創面先后愈合，入院后第166天步行出院。

2 護理

2.1 電燒傷休克期并發急性腎損傷的護理

高壓電通過出入口之間電流路徑產生大量熱能導致機體廣泛而嚴重的組織損傷[5]。一方面引起腎皮質表面微血管密度降低，微血管收縮，微循環灌流量下降；另一方面壞死肌肉產生大量的炎癥介質及有害毒素，肌肉損傷大量橫紋肌溶解產生的肌紅蛋白及毒素在腎小管沉積堵塞，導致急性腎損傷[6]。本例患者入院時尿量40 ml/h，尿色呈棕紅色。醫護團隊高度重視，共同討論休克期補液方案。第1個24 h補液量=25%燒傷面積(Ⅱ度、Ⅲ度)×55 kg體質量×1.5 ml(晶膠比例2∶1)+每日生理需水量2 000 ml。目標尿量設置為≥75 ml/h。護士根據每小時尿量、生命體征、血流動力學監測指標，合理安排補液內容，動態調節輸液速度。入院后6 h，該患者尿色進一步加深，護士立即報告醫生，予5%碳酸氫鈉注射液250 ml靜脈滴注以堿化尿液、促進肌紅蛋白溶解排出。入院后10 h，該患者尿量降至10 ml/h，血清肌酐上升至198 μmol/L、肌酸激酶上升至950 U/L、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白測定達到547 ng/ml，診斷為急性腎損傷，給予CRRT治療。1名護士配合醫生床邊置入血液透析導管，另外1名護士完成CRRT管路預沖。上機后每小時記錄運行參數(動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、每小時超濾量)，統計每小時超濾量和尿量，與醫生共同評估容量狀況，調整脫水量。同時，每日更換CRRT置管處敷料，觀察局部有無滲血、紅腫等。CRRT管路用雙層無菌方巾包裹，避免接觸患者體表創面。動態監測患者血氣分析、電解質、凝血譜，根據實驗室檢查結果調整置換液的配方、碳酸氫鈉注射液的泵速及肝素抗凝劑量。落實上述措施，本例患者入院后5 d尿量增多至1 100 ml/d，中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白測定逐漸下降至369 ng/ml；CRRT上機7 d，未發生非計劃下機和導管相關感染。

2.2 做好電燒傷創面護理

高壓電燒傷因其熱性和非熱性致病機制常造成立體損傷，不僅燒傷皮膚，且累及深部組織結構或器官，在燒傷創面修復中，電燒傷創面仍是最復雜、最難處理的創面[7]。本例患者電燒傷入口為右上肢，出口為頭面部、頸部、左大腿，創口組織壞死發黑、缺損嚴重。醫生根據受傷部位嚴重程度及患者耐受度，合理安排手術順序。清創術后采用VSD利于創面引流，加快水腫液回吸收和創面細菌清除；加速創面血流，促進肉芽組織生長[8]。護士根據患者創面情況落實相關護理。精確設置負壓值：創面清創術后連接墻式精密負壓吸引表，24 h持續負壓吸引，設置負壓-90 mmHg；植皮術后連接電動吸引器，間歇吸引模式有助于增加局部血液循環及促進肉芽組織生長，負壓設置為-70 mmHg。保持有效引流：護士每小時觀察VSD敷料的氣密性，引流液的顏色、性質、量，引導患者參與導管安全護理，避免導管受壓、脫開。燒傷換藥操作性疼痛及急救護理：創面換藥前30 min，預防性給予地佐辛注射液5 mg肌內注射，換藥過程中協助醫生充分打濕創面敷料，并指導患者松弛術；由于電燒傷創面血管壁缺乏收縮能力、易破裂出血，且往往無疼痛，無先兆，因此傷后4周內最緊急的并發癥是血管破裂引發的大出血[9]，為此護士在患者床尾備出血急救包(內含1 m長的止血帶、縫合包、無菌手套)，外出檢查、手術時除備出血急救包外，配備搶救藥物和監護設備用于途中應急。落實接觸隔離措施：安排住單人間,做好環境消毒，醫護人員嚴格執行手衛生，規范換藥流程。本例患者共行10次創面手術，落實上述措施后，期間未發生創面出血和多部位感染，創口疼痛數字評分1～3分，創面壞死組織逐漸清除，肉芽組織生長良好，出院時殘余創面1.5%未愈。

2.3 癲癇的急救與護理

本例患者入院第66天翻身俯臥位狀態時(非首次翻身)突發意識不清、全身抽搐，立即給予急救護理。2名護士緊密合作，迅速安置患者仰臥位，評估患者意識模糊，雙側瞳孔直徑4 mm,對光反應靈敏，1名護士予吸氧，連接心電監護，顯示體溫37.3℃，心率156次/min，血壓128/83 mmHg，呼吸19 次/min，氧飽和度99%；另1名護士將患者頭偏向一側，輕柔吸凈清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，并使用翻身床配套床欄及保護帶防墜床。10 min后，患者意識轉清，對答切題，主訴對于自己剛發生的情況記憶缺失，行頭顱CT檢查，診斷為癲癇發作，按醫囑每日2次予左乙拉西坦片0.5 g口服，患者在服藥后有頭暈反應，做好防跌安全管理；由于患者受傷部位多且嚴重，需進行多次創面手術，在行手術前，與麻醉師做好術前交班，術中避免使用有誘發癲癇發作的藥物，術后避免反復吸痰刺激。落實上述措施，本例患者至出院癲癇未再次發作。

2.4 聯合康復師做好全程康復

燒傷重癥監護室治療期間，該階段康復目的是防止血栓形成和獲得性肌萎縮。行CRRT治療期間，右下肢予抬高外展制動位，防范CRRT治療非計劃性下機，其余肢體每日2次行被動運動，每次10 min，根據患者創面分布，控制左髖、左膝、右肩關節、右腕關節活動幅度。圍手術期(皮膚及皮下壞死組織清創+負壓封閉引流技術)，該階段患者意識轉清，增加各關節輔助主動運動，維持肌肉力量。入院后35 d起，進行全范圍關節主動活動，增加四肢抗阻運動。手術部位活動時控制活動幅度，防范VSD敷料漏氣；植皮術后制動72 h防止皮片移位；右尺動脈破裂修補術后，腕部制動120 h防止右尺動脈破裂。協助下床活動，入院后72 d，每日3次協助患者床上坐起20 min；入院后79 d，過渡到床邊坐起20～30 min,每日3次；入院后86 d，每日3次協助患者床邊站立，每次5～10 min；入院后95 d，指導使用助行器床邊行走練習20～30 min,每日2次，下床活動時期患者正服用左乙拉西坦片，密切注意觀察患者有無頭暈、乏力癥狀，防止跌倒。手部功能鍛煉，入院后89 d，腕部創口負壓裝置拆除，協助患者右掌指關節伸、屈鍛煉；手指關節伸、屈，分指、并指鍛煉；五指指腹相對，最大幅度按壓，持續一段時間，然后自然回收，手部功能鍛煉各動作至少做20次/回，每日2回，待病情逐步好轉每回各動作增加次數。入院后100 d訓練患者自行進食，先勺子逐步向筷子過渡，每日3次。康復鍛煉期間，本例患者參與度良好，未發生不良事件，出院當日能獨立下地行走50 m，獨自上下20級臺階，生活自理能力[10]評定為二級。

2.5 心理護理

高壓電燒傷后易并發創傷后應激障礙，表現為意識障礙、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀[11]。本例患者共住院166 d，護士根據患者不同時期的心理特征，采取針對性的干預。當患者意識逐漸轉清后，出現不適應ICU環境的癥狀，如情緒焦慮、夜間失眠。醫護人員在落實安全管理的前提下，采用以流程為導向的標準化溝通方式[12]，各項診療、護理操作時執行“一看、二引、三告知，四問、五答、六再見”6個步驟，逐漸增強患者的安全感與認同感，緩解焦慮情緒；同時，護士鼓勵患者表達、宣泄與事件相伴隨的情感；按醫囑睡前口服酒石酸唑吡坦片5 mg，加快入睡，提高睡眠質量。轉入燒傷科病房后，患者對預后擔心，治療配合度差，護士制定切實可行的健康教育計劃，提高患者正確認識電燒傷及自我護理的能力；對患者比較敏感的問題，如預后是否影響功能，予耐心、細致講解，列舉一些治療成功的病例，鼓勵患者以積極的心態接受治療。本例患者未婚，擔心今后生活質量和照護問題，護士及時與患者姐姐、姐夫交流，指導建立社會支持系統，為患者提供情感、經濟上的支持，并教會居家照護的方法。落實上述措施后，本例患者從開始的不愿面對、沉默，到后來的主動面對疾病，積極配合治療。

2.6 出院宣教與隨訪

由主管醫生和護士、康復醫生、患者及家屬共同制定出院計劃。出院前5 d，護士做好出院宣教，每日2次外涂防瘢痕藥物于愈合的創面；早晨起床前，抬高左下肢，從遠心端向近心端逐漸向上纏繞彈力繃帶，每晚睡覺前去除，使用期間注意觀察肢體皮膚顏色、腫脹程度；繼續做好右掌指關節伸、屈鍛煉，目標是能獨立進食。患者出院后，護士每月電話隨訪，評估居家情況，做好相應指導。出院后3個月隨訪結果：本例患者能按時復診，未再發生癲癇；正確使用防瘢痕藥物、彈性繃帶；堅持功能鍛煉，能大部分自理生活。

3 小結

嚴重電燒傷致急性腎損傷及癲癇患者病情危重，救治成功與各個環節密切相關。護理重點為休克期做好液體復蘇，及時發現急性腎損傷并配合醫生行CRRT治療，防范導管相關血流感染；各個部位創面修復期間正確設置VSD負壓，確保引流有效；積極防范及做好早期大出血和晚期癲癇等護理；在搶救生命、修復創面的同時，進行貫穿全程的康復治療和心理護理，加速患者康復。