懸浮床聯合負壓封閉引流技術應用于1例全頭皮完全撕脫傷患者的護理

趙 華，沈鳴雁，盧福長

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

頭皮撕脫傷是一種嚴重的外傷，多因工作中防護措施不當，頭發卷入高速旋轉的機器中被強力慣性牽扯所致[1]。人體頭皮層為致密組織，帽狀腱膜層為疏松結締組織，撕脫處常在帽狀腱膜與顱骨骨膜之間，嚴重者整個頭皮甚至連額肌、顳肌或骨膜一起撕脫，稱全頭皮撕脫傷[2]。隨著顯微外科的不斷發展，吻合血管的頭皮再植術已成為全頭皮撕脫傷有效的治療方法，不僅能快速覆蓋創面，還保留了患者的正常頭皮[3]。2018年4月，浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科聯合整形外科對1例全頭皮撕脫傷的年輕女性患者行全層頭皮原位回植術，由于損傷嚴重，術中僅吻合右側顳動、靜脈,術后采用懸浮床聯合創面負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術，護士針對性落實病情觀察和護理。患者于傷后14 d痊愈出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，33歲。因“全頭皮撕脫傷4 h余”于2018年4月25日入院。患者清晨5點在印染廠工作時，頭發卷入機器致全頭皮撕脫，簡單包扎創面后送至醫院急診科。入院查體：意識清，體溫36.7℃，脈搏138次/min，呼吸17次/min，血壓101/42 mmHg，SpO297%，創面疼痛數字評分5分。頭皮撕脫邊緣整齊，大部分基底部帽狀腱膜完整，左額前部帽狀腱膜缺損3 cm×3 cm，顱骨外露，無顱骨骨折。實驗室檢查：白細胞計數6.9×109/L，血紅蛋白67 g/L，血小板98×109/L。凝血酶原時間16.4 s，纖維蛋白原1.88 g/L。急診予抗休克、完善術前準備，全麻下行“顳動脈修補術+顳靜脈修補術+皮下壞死組織切除清創+頭皮再植+VSD”。術中見患者左側頭皮撕裂損傷嚴重，無法進行血管吻合，僅吻合右側顳動、靜脈。術后予使用懸浮床、VSD、抗血管痙攣、抗凝、抗感染、止痛等治療。術后7 d拆除創面負壓引流裝置；傷后14 d拆除傷口縫線，再植頭皮全部成活，長出茂密新發，步行出院。隨訪9個月，患者恢復良好。

2 護理

2.1 抗休克護理及術前準備

頭皮血管網豐富，撕脫后易大量出血，加之疼痛和驚嚇，休克發生率高[4]。專家建議選擇在傷后8 h內進行頭皮回植手術[5]。患者傷后4 h到達急診室時意識清楚，四肢末梢涼，血壓101/42 mmHg，脈搏138次/min，SpO297%，全層頭皮撕脫深達顱骨骨膜，顱骨兩處外露，大量頭發沾染。2名護士合作處理，1名護士迅速開放兩路靜脈通道、心電監護、吸氧、密切監護生命體征，同時關注疼痛分值，遵醫囑完成補液、止痛治療；另1名護士完成備血、破傷風抗毒素(TAT)注射，準備0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液、5%碘伏溶液，協助醫生沖洗創面，做好保暖并安撫患者情緒。患者傷后7.5 h送入急診手術室，給予術前評估，血壓112/66 mmHg，脈搏107次/min，SpO299%，疼痛評分2分。整個急診評估和處置流程銜接緊密，為術后頭皮存活打下良好的基礎。

2.2 使用懸浮床的護理

全頭皮回植術后，吻合血管對低溫敏感，創面長時間受壓易出現局部血運不暢，嚴重者導致再植頭皮壞死[6]。對此，術后使用流體懸浮床治療。該床依據氣體流動懸浮的原理設計，醫用矽沙移動形成的浮力不僅有助于減少頭部創面承受的壓力，風熱作用還能預防溫度過低引起再植頭皮血管痙攣。護士遵醫囑將床體溫度設置為34℃，在床頭設置體位提醒標識，嚴格執行左側臥位和平臥位交替，避免右側吻合處受壓。術后第2天，患者生命體征平穩，創面無滲血，護士每4 h協助患者坐位活動以減輕頭面部水腫；進食半流質，指導患者避免咀嚼過度牽拉回植頭皮，影響創面愈合。本例患者使用懸浮床72 h，初臥2 h內感惡心不適，遵醫囑靜脈注射鹽酸托烷司瓊注射液，指導患者練習放松技術，惡心不適癥狀緩解。

2.3 VSD治療期間確保有效引流

醫生術中將撕脫頭皮間隔縫合固定后，實施VSD，避開右顳部血管吻合處。VSD技術有助于加快創面淋巴細胞浸潤的消退，增強修復期收縮性纖維的合成[7]。同時減少術后換藥導致的摩擦旋轉和血管激惹。本例患者VSD護理難點在于：全頭皮撕脫傷創面大，頭皮回植術后帽狀腱膜層下易發生滲液積聚，導致動脈供血或靜脈回流障礙，影響頭皮成活；撕脫傷累及耳廓、眉弓，創面不平整，易發生漏氣；如有壞死組織、血凝塊堵塞管道造成引流不暢、繼發感染。術后予連接電動負壓吸引器，設置壓力為-90 mmHg。模式設置為間斷吸引，不僅能保證引流效果，還能增加創面血流量、改善舒適度[8]。護士每小時觀察VSD密閉性和引流通暢度，記錄創面實際負壓值及引流液的顏色、量、性狀。鼓勵患者一起判斷引流是否出現漏氣，一旦聽見“嘶嘶”聲及時告知護士。術后28 h，護士發現該患者有小血凝塊黏附在引流管內壁，報告醫生后調節壓力為-110 mmHg，采取輪替創面沖洗，即開放一路管道并行0.9%氯化鈉注射液沖洗，引流通暢后改行另一路管道沖洗，輪替進行直至全部通暢。本例患者術后VSD 7 d，引流量5～35 ml/d，疼痛數字評分1～2分，回植頭皮完全存活。

2.4 血管危象的觀察和用藥護理

頭皮再植術后最嚴重的并發癥是血管危象，術后72 h是高風險時段[9]。本例患者僅吻合一組顳動靜脈，血管危象發生概率大。護士每小時觀察再植頭皮的張力、顏色、溫度、毛細血管充盈度，先觀察再植頭皮顏色，再用皮膚溫度計測量皮膚溫度，最后用棉簽輕輕按壓頭皮觀察毛細血管充盈時間，做好記錄。遵醫囑予罌粟堿注射液、前列地爾注射液預防血管痙攣，使用輸液泵控制輸入速度，以免輸注速度過快引發心律失常等不良反應。患者丈夫有吸煙史16年，護士囑其嚴格禁煙，避免二手煙誘發患者血管痙攣。患者術后恢復順利，僅有輕度頭皮腫脹，再植頭皮顏色紅潤，毛細血管充盈時間1～2 s。

2.5 分階段開展心理支持

頭皮撕脫傷是一種特殊類型的外傷，不良情緒會增加腎素-血管緊張素釋放，導致血管收縮，進而影響治療進程和效果。患者送入急診室時，恐慌明顯，大喊大叫。急診室護士遵醫囑使用地佐辛注射液肌內注射，當患者疼痛緩解、進行術前準備期間，簡要介紹醫院創面治療、顯微外科的水平，講解頭皮血運豐富，組織修復能力強，幫助患者樹立信心。手術室護士進一步關注、安撫患者情緒，介紹手術配合事項。燒傷科護士及時告知患者手術順利的好消息，介紹懸浮床的優點，鼓勵患者配合體位管理和早期活動。指導患者家屬建立支持系統，避免在床邊談論此次意外和醫療費用等話題。術后72 h協助患者手持電動吸引器下床活動。拆除切口負壓引流裝置后，提供鏡子，讓患者觀察回植的頭皮上的新生頭發跡象，進一步調動其主觀能動性。落實上述措施，患者情緒平穩，積極配合手術和治療。

2.6 出院指導與職業安全教育

出院前2 d，做好出院后健康教育。囑患者保持頭部清潔，用溫水沖洗，避免使用刺激性洗發液。佩戴真絲圍巾改善形象，外出做好防曬保護。向患者及前來探視的工友介紹職業防護知識，如工作期間戴工作帽、嚴格按規章制度操作，一旦發生頭皮卷入機器，立即切斷電源，受傷后頭部創面用無菌敷料或清潔毛巾、被單包扎止血；離體頭皮用清潔布單包裹，保持干燥，禁止置于任何液體中，立即隨同患者送往有條件的醫院治療。患者出院后，護士每月進行電話隨訪，評估患者恢復情況，并做好居家照護指導。出院后9個月隨訪，患者恢復良好，對手術效果滿意，出院后半年重返工作崗位，從事文職工作，積極參與職業安全管理。

3 小結

全頭皮撕脫傷后再植頭皮成活的影響因素，除了顯微外科技術之外，術后細致護理與監測也至關重要。總結此例護理經驗在于，急診室積極抗休克及止痛治療是手術順利開展的前提；術后采用懸浮床避免再植頭皮受壓、針對性地進行監測頭皮血供、創面行VSD預防帽狀腱膜層下積液有助于保障手術效果；全程做好心理支持和延續性護理，促進患者康復。