英國護理管理學習見聞與啟示

張荀芳，關劍群

1.浙江省人民醫院，浙江杭州 310024；2.英國倫敦帝國理工-漢姆史密斯醫院，英國倫敦 W12 OHS

英國是現代護理的發源地，具有悠久的歷史、豐富的護理經驗和先進的管理模式，吸引著各國護理人員參觀訪問學習。2018年10月，筆者有幸隨團隊赴英國倫敦帝國理工學院參加了為期10 d的培訓和參訪，期間聆聽了帝國理工大學、倫敦國王學院、倫敦南岸大學多位護理專家和學者的專題講座，參訪了英國倫敦圣托馬斯醫院和英國倫敦帝國理工-漢姆史密斯醫院，并與當地醫院專科護士進行深入交流，對英國國家醫療服務體系、英國護理管理體系、英國護士的職業發展有了一定的了解。現將學習見聞與啟示分享如下。

1 英國護理管理和文化背景

1.1 英國國家醫療服務體系(National Health Service,NHS)

英國是世界上為數不多的實行全民免費醫療的國家之一。NHS是英國社會福利制度中最為重要的也是最讓英國人民自傲的部分。NHS創建于1948年，迄今已有70年歷史，由英國政府資助，其核心理念就是滿足每位公民的健康需求，服務免費[1]。資金來源主要是國家稅收，少部分來源于國家保險，體系的運行由英國衛生部監管，服務于全英國6 000多萬人口，共有雇員150萬，其中護士40萬，擁有1 600余所醫院和特別護理中心[2]。

1.2 英國護理管理體系

護士作為一個獨立的職業群體，由英國護士和助產士協會(Nursing and Midwifery Council，NMC)管理。NMC是一個獨立的管理單位，不受任何醫院和醫療機構的制約，管理范圍包括全英護士和來自海外護理人員的管理和登記注冊。目前英國護士首次直接注冊條件：完成2年(已有其他本科學位入學標準)/3年(高中畢業生入學標準)的護理本科教育。每3年進行重新注冊(或稱為再驗證)，重新注冊條件：首先，護士需要向理事會提供與規定相符合的更新知識和技術的證據，足夠的工作時數(450 h以上)，以及繼續教育時數(不少于35 h)，至少5篇反思型日記或小論文；其次，根據患者和其他醫務人員對護理人員的監督反饋及其滿意度，健康和無犯罪聲明，來決定護士是否有繼續執業資格。為確保護士和助產士保持最新技能、知識及專業水平，NMC也制定和審查護士的教育、培訓、行為和業績標準，如護士、助產士和助理護士的實踐和行為專業標準，護理和助產士教育標準框架，護理和助產士處方權標準，學生監督與評估標準，社區公共衛生專科護士標準等[3], 其中護士行為專業標準不僅指導護理臨床，同時也指導護理教育和社區護士工作[4]。

1.3 英國護士的職業發展

自2010年開始，英國護士根據NHS設計的知識與技能框架標準與薪酬，分為2～9級[5]。2～4級統稱為健康助理員(Healthcare Assistant，HCA)，是指非護理專業畢業的人員，主要負責協助患者日常照料等基礎護理工作；5～9級為注冊護士(Registered Nurse，RN)，專業護理院校畢業的學生需取得護理專業畢業學位，并在NMC中取得認證的護士。注冊護士可以根據自己職業規劃選擇發展路線——行政路線(即責任組長-護士長-科護士長-護理部主任)和學術路線(即專科護士-高級專科護士-護理顧問)，按照NHS設計的知識與技能框架不斷提升自己，通過多維度的評價逐步進階。

2 英國護理管理特色

2.1 英國護士個人職業發展計劃的制訂

個人職業發展計劃是一個全面系統反映個體為了獲得核心職業能力而選擇的學習、思考、實踐，以及反饋效果和評估的過程[6]。在英國，個人職業發展計劃被廣泛應用于大學生教育，大學生的自我管理，同時也被醫院和許多企業所運用。英國醫院管理者認為員工的個人發展將與醫院的質量、安全、服務緊密相關，因此，英國大多數醫院非常注重護士的個人發展，護士根據崗位設置的能力要求，結合本人需求和特點制訂個性化的個人職業發展計劃，制訂計劃主體是護士本人，管理者(護士長)協助分析討論，參與制訂，有意識地培養并提供為其達到目標的學習機會。個人職業發展計劃制訂方法：用SWOT分析方法(一種常用的企業管理戰略分析法)進行技能差距的分析，找出崗位所要求的技能與護士現狀之間的差距；針對劣勢及崗位的要求描述個人職業發展目標，目標的制訂要求具體、可衡量、可達到；用1～10分法或者“low,moderate,high”等級法評價發展目標的緊迫性，并注明其優先次序；列出為實現目標需要承擔的活動，即每個發展目標采取的具體措施；實現目標需要的支持和資源，如培訓所需的經費，學習或實踐機會，同事或高年資老師的幫助等；計劃目標實現的日期，即計劃達到該目標的具體時間；實際目標實現的日期，即目標實現的實際時間。

2.2 英國護士的高級護理實踐

臨床專科護士的培養是英國護士培養的重要方面，英國的專科護士和專業團隊發展已經十分成熟。得益于NHS開放，鼓勵護理專業改革創新，英國高級護理實踐主要由專科護士(主要為基于臨床科室的專科護士，如ICU專科護士、急診專科護士)、高級專科護士(注重某一亞專業更精細深入的護理人員，如心臟的高級專科護士有心力衰竭護士、暈厥護士、心律失常護士等)和護理顧問(某一高級專科護理領域的引領者)組成。英國臨床專科護士占護士總人數的10%左右，分科細致，設置的類型很多，如出院服務專科護士、植入型心臟監護儀專科護士、姑息專科護士、老年癡呆專科護士、疼痛專科護士，其中疼痛專科護士又細分為急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛專科護士[7]。英國的高級護理實踐主要與各個臨床專科及亞專科緊密結合，可謂百花齊放，幾乎覆蓋醫院和社區的各個臨床專業領域，承擔著臨床、社區護理的門診和咨詢，家庭訪視、教學、科研等任務。英國護士的高級護理實踐拓寬了護士傳統工作內容和職業發展空間，得到了社會和患者的極大認可。

2.3 英國“護士銀行”的管理

隨著英國人口的老齡化進展，護士需求量急劇增多，醫療機構不時出現護士缺口，為了解決“護士荒”問題和節約成本，1990年前后，英國建立了“護士銀行”[8]。“護士銀行”是指以所在地的醫療機構需求為基礎，為當地簽約的醫療機構短期內快速提供計劃中或計劃外的注冊臨時護士/臨時護士的機構[9]。英國“護士銀行”從招聘護士數量的預測、招聘流程、培訓、上崗、完成工作后的確認、評價等一系列管理都有一個非常成熟的運作機制。“護士銀行”的出現，促進了護士多點執業，提供了護士到不同醫院、不同科室工作積累經驗的機會，進一步獲得知識與技能的更新，使護士更了解自身優勢，更有利于護士規劃職業生涯，增加了不愿或無法長期連續工作的護士從事護理工作，提高人力資源利用率，減少護士的流失率，長期快速為醫療機構提供人力資源，既保證了醫療機構的正常運轉，又有效控制了人力成本,保障了患者護理安全[8]。

3 對我國護理管理的啟示

3.1 醫院管理者挖掘護士個人潛力以促進護士個人發展

在我國的許多醫院已將職業生涯發展規劃運用到護理管理中，但往往沒有同時要求制訂個人職業發展計劃，或者把兩者混淆，護士設立了長期目標，而對短期的目標很少或未有建立。由于護士崗位流動性較大，職業生涯規劃很容易被各種原因打斷或改變方向[6]。而值得管理者思考和關注的是個人職業發展計劃不同于職業生涯發展規劃[6]，個人職業發展計劃主要針對崗位建立，具有階段指導性，操作性更強，而職業生涯規劃是針對護士整個職業發展而建立，具有全程方向性，兩者是短期和長期、部分與整體的關系，可以將兩者有機融合，在職業發展規劃總體方向上結合護士的具體崗位來制訂個人職業發展計劃，以每個階段的個人職業發展計劃為路線圖落實護士的成長歷程。當然只有計劃是不夠的，試行過程中最關鍵的因素是如何真正落地，一方面護士本人定時回顧計劃，明確進度差距，分析存在的阻礙因素，促進反思，激發活動；另一方面管理者階段性對護士的目標完成情況進行評價、反饋、督導與修正，最后達成總目標。

3.2 在護士分層培養的基礎上探索中國特色的高級護理實踐發展之路

實踐證明，英國護士的高級護理實踐對于患者、醫院和護理人員來說都是非常有利的，患者得到非常專業的治療和護理，醫院擁有非常專業的護理人員，保障了服務質量和患者滿意度，尤其對護士而言，實現了護士的專業和職業價值[10]。然而我國的高級護理實踐的發展才起步，專科護士分類不夠細致，職責定位角色職能還比較模糊，與績效考核的相關性不夠明顯。我國的專科護士可以有更加細化的分科，與臨床專科及亞專科緊密結合，建立不同層級專科護士知識和技能框架標準，構建核心能力評價體系，拓展具有中國特色的專科護士工作角色，如加速康復外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)專科護士、乳腺專科護士、腹膜透析專科護士、失禁專科護士、營養專科護士等，加強專科護士的合理使用，并把專科護士與崗位層級設置績效關聯起來，真正體現專科護士的專業價值，提高護理專科的專業吸引力，在適應我國衛生改革與發展的同時加快我國護理專業化發展步伐。

3.3 借鑒“護士銀行”管理經驗挖掘護士人力資源最大潛能

目前我國不少醫院面臨嚴重的“護士荒”問題，人力矛盾突出，成為影響護理質量和安全的重大隱患之一。英國“護士銀行”對所有護士進行統一統籌及管理，方式科學、靈活，利于不同醫療機構人力成本控制。我國相關管理部門可以借鑒英國“護士銀行”的經驗，根據我國國情，出臺相應的管理制度，尤其可以先在醫聯體、集團醫院內部或者醫院不同院區之間探索試行。

4 小結

我國護理事業正處于快速發展階段，在全球化的背景下，借鑒英國一些成熟的護理管理經驗，如英國的護士個人職業發展計劃的制訂、高級護理實踐、“護士銀行”等，積極構建適合我國國情的護理發展之路。