中藥飲片在臨床應用中存在的問題及對策探究

鄭媛媛，謝 華

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第940醫院安寧分院，甘肅 蘭州 730070）

中藥飲片作為可直接用于臨床治療的中藥材，其臨床應用的發展直接影響著中醫藥事業的發展。在臨床應用中，中藥飲片因其自身成分復雜，部分藥理作用不明等特性，導致其在臨床應用效果往往受限條件較多。例如，中藥產地、貯存條件、炮制方法等多種因素的改變均會導致中藥飲片在臨床應用中的藥效受到影響。就目前而言，由于我國中醫藥行業正處發展階段，各方面尚未完善，導致了中藥飲片在臨床應用上仍存在較多的問題和不足。

1 中藥飲片臨床應用的現狀

中藥飲片是中藥材依照中醫藥理論、中藥炮制方法，經過加工炮制后的，可直接用于臨床應用的中藥。主要包括部分經產地加工的中藥切片，原形藥材飲片以及經過切制、炮炙的飲片。目前，我國多數研究人員將精力集中在探究中藥飲片質量降低上，他們認為中藥材資源枯竭、品種品質退化、藥農片面追求經濟利益、中藥專業人才缺乏、中藥材收購質量把控不嚴、儲存養護不當、加工炮制不科學、流通保管不善、市場監管不嚴等多個方面，是目前中藥飲片質量降低的根本原因，也是中藥飲片臨床應用中的最大障礙。雖然眾多研究者不斷探究不同時期中藥飲片在臨床應用中存在問題及對策，但是目前我國現階段中中藥飲片的臨床應用中仍存在較為嚴重的問題。在我國經濟結構轉型和醫療體制改革的關鍵時期，本文通過分析目前中藥飲片臨床應用的現狀，分析中藥飲片在臨床應用中存在的具體問題及原因，并有針對性的提出解決這些問題的對策，對我國中醫藥行業具有重要的理論和實際指導意義。

2 中藥飲片在臨床應用中存在的問題及原因

2.1 中藥飲片的質量參差不齊

（1）野生高質量中藥資源匱乏

我國自然環境復雜、資源豐富，擁有最為豐富的藥用動植物資源，目前已被探明的中草藥種類約有1300余種，已被開發利用的約為11118種。但隨著人們對自然資源的過度開發和利用，許多藥材相繼面臨枯竭，例如甘草、麝香的資源80年代末期的含量比50年代分別減少了60%和70%，其他中藥材，如厚樸、冬蟲夏草等資源的破壞也十分嚴重，給野生資源帶來極大的損害，造成了我國野生中藥材資源的匱乏[1]。截止目前，有近1/5的優良中藥材出現短缺現象。尤其是近10年來，隨著中醫藥市場的迅猛發展，我國中藥材資源匱乏愈發凸顯，中藥材資源的開發利用率迅速升高，中藥材的市場需求量以每年20%的速度迅猛增長，在利益的驅使下，過度的采挖使得我國的野生中藥儲備量以每年30%的速度遞減。生態日益惡化，野生中藥材資源日漸枯竭，中藥供給量連年萎縮，高品質野生道地藥材的缺乏，使得市場上品質較差的中藥飲片大行其道，嚴重影響著中藥飲片在臨床上的應用。

（2）中藥飲片源頭種植管理混亂

市場需求的不斷增加，野生中藥材的日益短缺，導致藥材種植業不斷升溫。但是，就目前而言，中藥種植源頭管理混亂，難以保障中藥材的質量。第一，藥農專業知識欠缺，種植隨意化。我國可人工栽培的中藥材有300余種，每種均有自己的不同的生長習性。部分藥農不懂中藥種植技術，不按時節地域種植，不懂病蟲害處理技術、忽略中藥材的道地性，致使中藥材質量下降。第二，為了增加經濟效益，大量使用農藥和化肥，縮短了中藥材生長周期，使得實際有效成分含量大大降低，嚴重影響了中藥材質量。第三，中藥飲片種植的監督管理不到位。我國至今沒有專門針對中藥材種子的法律法規，頒布的《種子法》對中藥材種子的特性考慮不夠，現行的《藥品管理法》，未明確中藥材種子的相關事宜，這都導致了中藥飲片在源頭種植上處于監管空白，難以保證中藥飲片的質量。

（3）中藥飲片摻假嚴重、質量低劣

由于中藥飲片交易的特殊性，實際交易過程中，多數時候都憑借經驗來把握中藥飲片的質量。一些購買者，在檢測儀器設備和專業藥劑師不足的情況下，在往往難以獨立的鑒別藥材，更無法對真假藥材做出判斷，常常會出現買到假藥材和低質量藥材的情況。例如，在藥品市場中，一些無良藥商，將非藥用殘莖添加在柴胡中，將花序柄添加到菊花中，干燥果皮混充山茱萸，用小浙貝冒充川貝母等情況屢見不鮮。除了摻假問題外，中藥質量低劣也嚴重制約著中藥飲片在臨床上應用。不同品種和產地的同種中藥飲片質量差異較大。相關研究表明，不同品種的藥材呈現多樣性，即同一種藥材存在不同類型，僅野生薄荷而言，就存在薄荷酮型、胡薄荷酮型、香芹型等多個類型，如同做藥用其質量差異很大。就產地而言，中藥材普遍存在“同種異地”質量差異明顯的現象。

2.2 中藥飲片貯存養護不當

我國中藥飲片儲存養護方面主要存在三方面的問題，第一，儲存時間過長，目前，對多數中藥飲片來講，一般的存儲時間都不超過6個月，因為一旦儲存時間過長，中藥飲片中的有效成分就會揮發或與空氣中氧氣產生氧化反應，進而影響其臨床應用的藥效。很多中藥飲片中的有效成分為揮發性的物質，儲存時間過長，這些成分減少揮發量過多，降低藥效。第二，未按規定條件儲存中藥飲片。多數中藥飲片對儲存條件有所要求，均要求，避光，陰涼處儲存，但很多藥店設置中藥柜的時候，未能完全按照要求執行，認為中藥柜只是短期存放一下，儲存時間不長，不影響，但對很多用量較少的藥材來說，藥斗的多次開合都會影響中藥飲片的質量。第三，蟲蛀和霉變等問題。在國家貫徹中藥無硫制度以來，如果中藥飲片的放置環境不適宜，加之，管理維護不當，就很容易出現蟲蛀、變質等現象。另外，部分中藥材比較冷門，臨床上的使用頻率較低，就極易造成積壓變質的情況，大大降低了中藥飲片的臨床應用療效。

2.3 中藥飲片炮制過程不規范

經研究調查，我國目現有大中型中藥飲片加工生產企業約上百家，但是，仍有很大一部分中藥飲片的生產加工出自中藥加工作坊或個體戶。而且，有的中藥飲片生產企業也從個體戶手中收購加工好的中藥飲片，再進行包裝出售。但是個體中藥飲片加工戶，有時為了追求經濟利益，在實際的中藥飲片加工過程中，多數個體加工戶沒能真正按照中藥飲片炮制標準進行炮制，有時為了追求高效益，個別中藥飲片加工戶向中藥飲片中添加重粉、長時間浸泡藥材原料、使用大劑量硫磺熏蒸等非法手段進行炮制，嚴重影響了中藥飲片的質量，降低了其臨床應用的效果。

2.3 對中藥飲片應用的監管不嚴

（1）中藥飲片使用過程中審核不嚴、稱量不準

稱量不準是中藥飲片使用過程中常見的問題之一，也嚴重制約著中藥飲片的臨床應用效果。經研究發現，中藥飲片使用過程中稱量不準，主要是由以下幾個方面造成的。第一，藥材含水量過高，而在實際配方稱量過程中沒有進行考慮，實際沒有增加相應量，而影響到應有的治療效果。第二，非藥用部分和雜質未除盡，部分藥材含有泥沙、雜質、藥物表皮和果皮、枝梗等非藥用部分，影響稱量的準確性。第三，衡具的靈敏度降低進而造成稱量誤差。現實使用過程中，由于衡具保養不當，進而影響稱量的靈敏度而造成誤差。第四，經常發生以手估量代替稱量的現象，以手估量難免會出現多取和少取藥材的現象，對中藥飲片的應用藥效產生較大影響。

（2）中藥飲片使用過程中串斗嚴重、無法達到預期藥效

在臨床中實際運用中，為了用藥安全和方便，常用隔板木柜將中藥分門別類，如果裝藥過滿或隔板破損均會發生藥材串斗現象。在稱量的時候，難免掉漏也會出現串斗。其次，一些調劑人員打開袋后將標簽順手丟棄，或者不將斗內的就標簽清理就直接加上新標簽，導致有些藥斗沒有標簽或存在多張標簽的情況，時間一長，有時就記不住藥斗內的藥材具體是哪一種，出現了所謂的“串斗”現象。另外，部分藥店的藥斗長期不清理，有時改變藥材種類時也未情況干凈，往往是前一批還有殘留，又加入新的藥材，長此以往，一個藥斗內可能摻雜著多種少量的其他藥材。

3 解決中藥飲片臨床應用存在問題的對策分析

3.1 規范源頭管理，提高中藥飲片質量

強化中藥飲片源頭種植治理是解決中藥飲片臨床應用的首要問題。為了提高中藥飲片的質量，提高其臨床應用效果。首先，必須選用優質種源，實現品種和種子品質標準化。加強科技力量投入，建立中藥飲片種子育種基地，對現有中藥材種子進行科學改良，同時不斷引進新的育種技術和方法，培育優質、高產的新品種，進而為中藥材質量管理提供基礎，帶動整個中藥材質量的全面提高。其次，引導中藥材種植栽培區域化，減少中藥材的零星和小規模生產，培育地域性中藥材種植基地，規模化、現代化進行中藥材種植，根據各種藥材的生長習性，因地制宜，合理布局，構建良性循環模式，實現中藥材種植生產的規模化和集約化，實現經濟效益和社會效益的有機統一。再次，加強采收的規范性，因地制宜，因品制宜的采收藥材，不同年限、季節、生育期采收的藥品的質量差異很大，因此，要加強規范采摘，以確保藥材質量。最后，完善管理體制，推行科技化、現代化經營模式，不斷完善藥材生產、銷售、加工一體化模式，徹底改變“源頭混亂”的現象，確保中藥飲片質量逐步走向標準化。

3.2 提高管理水平，加強中藥飲片養護

首先，強化中藥飲片養護管理人員的自身意識，使其深刻認識中藥飲片養護管理的重要性，中藥飲片養護管理作為中藥飲片流通、應用中的重中之重，直接關系著患者用藥后的治療效果。中藥飲片養護過程中，必須要完善企業內部中藥飲片養護管理相關制度，從制度規程方面入手，制定完善《中藥飲片養護管理規范》、《中藥飲片養護人員工作手冊》、《中藥養護崗位獎勵和問責機制》等相關規章制度，提高工作人員對中藥飲片養護管理工作的重視度。積極借鑒先進經驗，創新工作思路和方式，結合自身實際，不斷探索符合自身實際的中藥養護工作機制。其次，相關企業要不斷提升自身的中藥飲片貯藏保存水平，降低中藥飲片藥效的損失率。中藥飲片的貯藏保存的好壞是保證其質量好壞的重要環節。要不斷加強自身硬件設施建設，中藥飲片儲存庫房要按照要求配備冰柜、通風排水通風設備、防塵設備、安全照明和紫外線消毒設施、溫濕度控制設施等，合理布局庫房，做到庫房區分和色標管理。其次，根據中藥飲片的性質做到分類管理。性質相同的中藥飲片分于一類，麻醉類及毒性類中藥飲片單獨保管。最后，要加強日常的養護管理。中藥飲片在儲存過程中藥定期進行檢查，發現有受潮濕潤的中藥飲片要及時進行晾曬，如果發現發霉或變質的中藥飲片要及時處理，以免引起更大的損失，普通的中藥飲片要定期進行倒垛處理，并做好庫房的清潔和記錄工作。

3.3 依法炮制中藥飲片，保證良好藥效

依法炮制是保證中藥飲片臨床療效的關鍵，必須依法炮制，嚴格按照藥典及炮制規范進行操作。中藥材炮制是中藥材使用的重要環節，我國頒布了相應的條例，來專門規范中藥材的炮制行為。但在實際操作過程中，零售商、中藥房還需要合理的依據臨方炮制工藝展開相關的步驟，因此，不具備臨方炮制水平的醫院需要購置炮制儀器，加強人員培訓，使其全面了解炮制工藝，以便加工、炮制工作的順利進行。在調劑時，嚴格依據操作規程，處方中所涉及到需特殊處理的藥物如先煎、后下、烊化、包煎、沖服等在發藥同時，必須向患者交代清楚[2]。在炮制飲片時，尤其是在切片的過程中遵循相關要求，外觀形態和內在成分檢測等必須符合相關規定。在中藥處方調劑好后，需要專職中藥師進行復核，中藥師必須盡職盡責，審核中藥飲片的方方面面，相關的核對調配、復核工作者均需要做好記錄。應積極探索中藥飲片加工炮制工作與現代科學技術緊密結合，將傳統的質量標準，標準化、客觀化、數據化，探索不同種類中藥飲片炮制的工業化生產工藝，實行自動化、標準化，提高中藥飲片的質量，增加中藥飲片臨床應用的效果。

3.4 加強對中藥飲片的監督管理

中藥飲片監督抽檢是保障中藥飲片質量的重要手段，必須要加強對中藥飲片的監督管理。首先，中藥飲片生產企業要不斷加強自身檢測能力建設，加大專業檢驗檢測人才隊伍建設，培養自身的中藥飲片檢驗人員，強化企業自檢，嚴格出廠條件，保證出廠的中藥材必須符合國家規定，其次，藥品監督管理執法人員，要強化自身責任擔當，加強市場流通中中藥飲片的監督抽檢工作，對中藥材流通的各個薄弱環節、風險點和高風險種類，制定抽檢計劃，增加抽檢頻次，依靠現階段先進的檢驗檢測儀器，按照國標規定的方法，對中藥飲片中的成分進行檢測，以保證中藥飲片的質量。對偽造假藥者，購、銷假藥者嚴格依法制裁，從而規范從藥人員的行為，凈化醫藥市場。

3.5 提高從業人員的素質和專業水平

中藥調劑作為中藥飲片臨床應用上的最后一個流程，是統籌調配所有中藥飲片的一項工作，需要專業而扎實的中藥學知識，因此對中藥調劑人員的專業水平要求較高。因此，必須提高從業人員的素質和專業水平，才能保證中藥飲片在臨床應用上的效果。首先，加強中藥調劑人員的專業培訓，通過培訓班、專業講座、外出學習等形式，加強中藥調劑人員在藥物炮制、藥事管理、藥品識別及藥物功效等基礎知識方面的培訓，提升員工的知識基礎，提高其業務素質。其次，引進專業技術人才，通過招聘、返聘等形式引入一批經驗豐富、理論知識扎實的中藥調劑人才。通過提高調劑人員的專業水平來保障中藥飲片在臨床應用上的最后一道關口。

4 結束語

中藥飲片是中藥材依照中醫藥理論、中藥炮制方法，經過加工炮制后的，可直接用于中醫臨床的中藥，其臨床應用直接關系著人們的用藥安全。本文在大量查閱資料的基礎上，分析了我國當前中藥飲片在臨床應用中存在的問題，探究了我國中藥飲片臨床應用的現狀，并針對目前存在的問題，相應提出了解決對策。