醫用耗材零加成政策下公立醫療機構運營困境及出路

肖云芳 肖云云 周 燕

（1.重慶市中醫院 重慶 400021；2.重慶建設醫院 重慶 400050）

近年來，隨著公立醫療機構改革的不斷深入，醫用耗材問題日益凸顯，醫用耗材在醫療費用中所占比例逐漸增長，影響著患者的醫療總費用。[1]為進一步減輕患者的醫療負擔，促進醫用耗材的合理使用，2019年5月29日，黨中央深改委第八次會議上，習近平總書記組織研究了治理高值醫用耗材改革方案等問題，并指出“高值醫用耗材治理關系減輕人民群眾醫療負擔，要推進形成高值醫用耗材質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規范的治理格局”。2019年7月19日，《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》（國辦發〔2019〕37號），做出2019年底前各地須全面完成公立醫療機構取消醫用耗材加成的工作指示，自此，多地先后制定并實施了針對取消醫用耗材加成的綜合改革政策。本文旨在分析公立醫療機構實施耗材零加成政策下可能存在的問題，針對性地提出對策建議，以更好適應醫改政策調整。

一、醫用耗材零加成的內涵及實施必要性

醫用耗材零加成是指公立醫療機構向患者提供的醫用耗材，不再執行以采購價為基礎，按一定比率加價銷售的政策，而是直接按照醫用耗材的購進價進行收費，是在藥品零差率基礎上發展而來，為進一步規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，減輕患者就醫負擔的又一項深化醫療衛生體制改革重要舉措。

隨著取消藥品加成政策在全國各省市的逐步實施，醫用耗材在醫療費用中所占比例逐步增長，已然影響著患者的醫療總費用。取消藥品加成政策使公立醫療機構因取消藥品加成收入所造成的虧損，主要通過調整醫療服務項目價格和增加財政補助等渠道進行補償。有研究表明，由于部分地區政府財政投入以及醫療服務價格調整后的收入，不足以彌補醫療機構因取消藥品加成所帶來的虧損，醫院為維持正常的運行和發展，將實施藥品零差率所帶來的虧損通過醫用耗材收費（特別是高值耗材）、“大檢查”等項目附加于患者身上，最終并沒有減輕患者的醫療負擔[2-3]。取消醫用耗材加成，從價格機制上切斷了醫療機構與耗材供應商的利益鏈，使得醫用耗材的使用不再為醫療機構創造收入，有利于避免醫用耗材過度使用、價格虛高等問題，從而減少醫療資源的浪費，減輕患者和醫保基金負擔。此外，公立醫療機構取消耗材加成政策的實施與取消藥品加成政策一樣，伴隨著部分醫療服務項目價格的調增，以補償因取消耗材加成引起的虧損，其實質是一種“騰籠換鳥”的價格平移措施，能夠更好體現醫務人員技術勞務價值，有利于提升醫療質量和服務水平。

二、耗材零加成政策下公立醫療機構運營困境淺析

醫用耗材加成曾對維持醫療衛生事業的健康發展發揮一定的補償作用。尤其是近年來，隨著取消藥品加成政策的實施，醫用耗材加成在公立醫療機構的補償作用日益凸顯，使用量大、涉及范圍廣，小到一兩元的注射針頭、止血紗布，大到成千上萬元的人工晶體、人工關節、心臟支架等，且醫用耗材加成收入涉及總金額大。一旦取消醫用耗材加成，在醫療服務價格、財政補助未能調整合理的情況下，可能會增加公立醫療機構因取消耗材加成帶來的虧損，使醫院承受巨大的經濟運行壓力，對于個別醫用耗材（尤其是高值醫用耗材）使用量大的科室，如骨科、心血管科等，可能還會導致科室醫務人員流向私立醫療機構，進一步增加機構運行難度。

三、對策及建議

（一）做好調查統計，爭取財政補助，平衡科室發展

《關于印發治理高值醫用耗材改革方案》明確要求公立醫療機構因取消耗材加成帶來的虧損，主要通過調整醫療服務價格、做好同醫保支付銜接、財政適當補助等方式進行彌補，以達到公立醫療機構收入增減整體平衡的狀態。由于不同類型、不同級別的公立醫療機構，機構的業務類型存在一定差別，因此，政府統一的財政補償政策和醫療服務定價難以維持所有醫療機構的均衡發展[4]，加之，部分地區財政補償主要依據公立醫療機構醫療服務價格調整后的收支運行情況，對合理收入下降較大的醫療機構給予適當補助。這就要求公立醫療機構在實施耗材零加成政策后，密切關注政策實施進展，調查、統計機構內各項醫用耗材以及被調價醫療服務項目的具體使用情況，如使用量和使用頻率等數據，測算出院內實際補償水平。對于補償不到位、影響機構運營發展的公立醫療機構，機構領導者應積極與政府相關部門溝通，完善公立醫院補償機制，提高財政補助收入，以避免因財政撥付不到位，影響機構正常運行和持續發展。此外，公立醫療機構通過調查、了解政策范圍內各項醫療服務項目使用情況，有助于掌握機構內各科室的補償水平。對受取消耗材加成影響較大，收入下降較為明顯的科室，機構通過全額兜底的方式，保障科室醫務人員收入水平，防止醫務人員因工資收入下降幅度大，轉向其他醫療機構，影響科室的正常運營。

（二）加強人才技能培養，提升機構綜合救治能力

加強人才技能培養，提升醫療機構綜合救治能力，不僅有利于為機構吸引更多病人，創造更多收入，而且隨著今后按病種付費、DRG等付費模式的推廣，醫務人員精湛的醫療技術，還有利于降低診療過程中醫療資源的消耗量，降低患者救治成本，從而起到結余更多醫保資金，為機構創收的作用。各層級公立醫療機構對人才隊伍的建設應結合其功能定位及存在問題采取相應措施。當前，我國基層醫療機構主要承擔為診斷明確、病情穩定的慢性病患者等提供治療、康復和護理服務。針對基層醫療機構普遍存在待遇水平低，無法吸引全科醫生，出現全科醫生不足，服務能力弱，以致居民不愿在基層接受首診服務或康復治療等問題[5]，基層醫療機構應加強對全科醫學生的引進力度，鼓勵在崗醫師提高學歷層次，同時，提高醫務人員工資水平，縮小與大醫院待遇差距，使基層醫務工作者獲得執業認同感，穩定并壯大基層衛生人才隊伍，提升機構醫療服務能力。

城市二、三級公立醫療機構作為急危重癥和疑難復雜疾病的主要救治機構[6]，應不斷提升疑難重癥救治水平，注重打造王牌科室，提升其區域影響力。一方面，加強對高層次人才的引進力度，尤其是引進學科帶頭人，對于臨床綜合能力強、能勝任科室負責人一職的，醫院可通過承諾其擔任科室負責人一職作為引進條件，以帶動臨床科室發展；另一方面，加強在職醫務人員的繼續教育和培訓，通過組織醫務人員外出進修學習、參加全國性學術會議，或邀請外院學科帶頭人來院進行工作指導等措施，學習外院先進的臨床技能知識，不斷提升服務能力。同時，醫院可以定期或不定期組織醫務人員參加院內或院外的臨床技能大賽，并將比賽成績納入職稱評定和績效工資考核內容，以鼓勵全院醫務人員積極參與到臨床技能提升工作中來。

（三）加強違規行為查處力度，樹立規范診療意識

近年來，隨著大數據在醫保部門監督審查中的應用，醫保部門對定點醫療機構違規診療行為的檢查力度和精準度明顯增強，主要表現在醫保日常監督審查中，醫療機構被查出的違規診療項目數量增多，項目范圍更為廣泛，涉及扣款金額明顯增加。醫療機構企圖通過違規診療行為為機構創造收入的方式已不復存在。基于此，醫療機構通過加強對機構內違規診療行為的監管和處罰力度，規避違規診療行為的產生，有利于降低醫保部門對醫療機構違規行為的檢出量和檢查力度，減少醫保扣款金額，變向為機構創造收入，提升機構運營能力。

醫療機構對醫務人員違規診療行為的監控可依據醫保部門日常反饋的扣款結果，一方面，采取重點人員重點監控的方式，將違規診療結果與醫務人員績效、評優評先等掛鉤，對初次違規者，予以警告并讓其承擔醫保扣款金額；對屢教不改者，在全院進行通報批評并以扣款金額為基礎對其處以多倍罰款，同時對其提高檢查概率、擴大檢查范圍；對違規情節嚴重者，可考慮取消其當年評優評先資格，甚至取消處方權。另一方面，結合機構內違規診療項目的自查結果，醫院院領導應定期組織臨床科室負責人對違規診療項目進行學習，同時對違規診療突出科室進行通報批評并督促其改正。醫療機構只有通過加強違規診療行為的監控力度，加大對違規診療醫務人員的處罰力度，同時從院領導層面對臨床科室負責人進行規范教育，使臨床科室負責人重視規范診療，才有利于全體醫務人員共同參與做好規范診療。

（四）加強耗材成本管控，降低機構運營成本

隨著“醫用耗材零加成”政策在各地不斷推進，耗材不再為醫療機構創造收入，而是發展為各醫療機構的成本，在采購、儲存、使用過程中，任何一個環節的疏忽都可能增加醫療機構的運營成本[7]，從而增加運營風險。醫療機構應加強對醫用耗材的成本管控，對耗材的采購、儲存以及使用進行全方位管理。

首先，控制采購成本。醫療機構應及時梳理出耗材使用明細，制定出醫用耗材使用目錄以便采購；對于品牌繁雜、規格多、使用功能相互可替代的在用耗材，縮減耗材種類和供應商數量，盡量選擇與品牌好、價格較低、對機構發展和公益活動支持力度較大的供應商建立購銷關系；對臨床科室新上報的、未曾使用過的醫用耗材，需進行成本測算，論證采購的合理性，同時嚴格控制同類產品單次采購數量，以減少耗材采購墊資成本。其次，控制庫存成本。引進耗材SPD（Supply-供應/Processing－分拆加工/Distribution-配送）供應鏈管理服務[8]，醫療機構將醫用耗材一級庫存職能交由供應商承擔，機構內實行醫用耗材一級“零庫存”，建立醫用耗材二級庫，實現自動補貨。各醫療機構只需通過及時收集并向供應商反饋臨床科室對醫用耗材的需求和庫存信息，并督促供應商及時配送，便可實現由臨床科室直接提交產品需求，到供應商按需配送產品至臨床科室的無縫對接，既可提高醫用耗材周轉率，又可減少醫用耗材庫存積壓及其帶來的管理成本。最后，加強對醫用耗材的使用管理。積極引導臨床科室盡可能使用成本—效益高的醫用耗材，以緩解控費壓力。為提高臨床科室的成本管控意識，強化對醫用耗材使用管控，醫療機構可將臨床耗材使用情況與科室員工績效掛鉤，各臨床科室對醫用耗材的申領必須通過線上完成，同時對高值耗材實行“一物一碼單品管理”[9]，每一個進入二級庫的高值耗材都配有專屬二維碼，入庫時通過掃碼，系統便會自動識別耗材的名稱、規格、供應商和庫存數量等信息，以便掌握、評估臨床耗材使用情況。同時，為避免臨床因使用不良耗材或因耗材配送不及時引起醫療事故，醫療機構應建立醫用耗材日常抽查與考核機制，追蹤耗材使用情況，對產品質量不過關或配送不及時的，剔除相關供應商，以避免機構因醫療事故產生費用支出。

四、結束語

實施藥品和醫用耗材零加成后，各醫療機構收入不斷下降，勢必會對其造成一定的虧損和運營壓力。總之，如何兼顧公立醫療機構的公益性和可持續發展一直是醫改的目標。對此，一方面，醫療機構應積極主動與政府相關部門溝通，完善公立醫療機構補償機制，提高財政補助收入和醫療服務收入；另一方面，應提高自身管理運營水平，立足于醫改政策改革方向，尋找利于機構發展之路，增加機構合法收入，同時降低機構運營支出，提高抗風險能力，以便更好應對醫改政策的調整。