公立醫院地位牢不可破 非公醫療發展路在何方

新醫改形勢下，國家對發展社會辦醫越加重視，但公立醫院在醫療服務市場中的壟斷地位仍牢不可破。社會辦醫療機構生存壓力巨大。

社會辦醫療機構因政府監管和行業自律機制缺位，導致公信力和醫療服務能力明顯不足，生存和發展壓力山大。

公立醫院和社會辦醫療機構到底怎么平衡，是以公立為主打天下，還是讓兩者在公平的環境中自由發展？社會辦醫療機構能否納入分級診療體系？發展社會辦醫的意義和障礙是什么，路又在何方？

2017年7月8日，《中國醫療保險》雜志社舉辦了第二期醫改北京論壇，主題是“公立醫院改革與醫療服務體系建設”。中國非公醫療機構協會副會長閆東方等專家，就其中“社會辦醫”這一話題做了深入的探討。大家認為，社會辦醫的問題，實際上就是要處理好政府和市場的關系，目前因缺乏具體的指導性政策和有效的行業自律管理，社會辦醫的發展還任重而道遠。

一、發展社會辦醫的意義

1、社會辦醫是醫療服務體系的重要組成部分，與公立醫療機構共同構成完整的醫療服務體系

從國際上看，絕大多數國家的醫療服務體系都是由公立醫療機構和社會辦醫組成的混合體。無論是在發展中國家還是發達國家，也無論是采取國民衛生服務模式（如英國和我國香港地區）還是社會醫療保險模式（如德國、日本和我國臺灣地區）、商業醫療保險模式（如美國），社會辦醫都是衛生服務體系必不可少的一部分，盡管兩者構成比例有所不同。如英國私立醫院占醫院總數的10%左右，但其聞名于世的初級保健體系中私營機構占到了75%；在日本，私立醫院占到其醫院總數的為20%，香港為22%，臺灣為83%。公共資源的稀缺性、健康需求的多樣性及其不斷增長的特性決定了公立醫療機構不可能單獨承擔起醫療服務體系的完整功能，而必須與社會辦醫一起才能共同組成健全的醫療服務體系，以此來滿足國民的醫療服務需求。

2、社會辦醫的作用不在于“拾遺補缺”，而在于滿足人民群眾不同層次的醫療服務需求

政府的主要責任在于保障人民群眾的基本醫療服務需求，而對于非基本醫療服務尤其是高端醫療服務，則應該由社會辦醫來提供。公立醫療機構提供非基本醫療服務，必然會擠占基本醫療服務資源。醫院和醫生勢必會產生服務“偏好”，導致醫療資源配給的不公平，甚至會出現醫院借機不合理收費、誘導醫療消費等一系列問題。而另一方面，社會辦醫在回應醫療服務市場需求方面具有先天優勢，它能夠更敏感、迅速地捕捉人民群眾的多樣化醫療服務需求，及時調整發展方向，提供相應的服務產品。

3、發展社會辦醫有利于引入社會力量支持醫療衛生事業，減輕政府的辦醫壓力

醫療衛生行業是知識密集型和資本密集型行業。隨著人民群眾健康需求的不斷提高，醫療衛生事業的發展僅靠政府力量是不夠的，必須動員社會力量的參與，來進一步擴充醫療資源，彌補政府公共資源投入的不足；補充政府對醫療衛生事業的投入，減輕政府的辦醫壓力，特別是對于經濟欠發達地區而言，鼓勵社會資本舉辦非營利性醫療機構，能有效彌補公立醫療機構基本醫療服務提供的不足，改善當地的醫療條件，促進區域醫療服務體系的完善。

4、發展社會辦醫能進一步激活醫務人員生產力，促進醫院和醫務人員之間的生產關系調整

發展社會辦醫客觀上將增加醫療衛生行業對醫學人才特別是中高端人才的需求，一些優秀社會辦醫機構提供的優厚的收入待遇、靈活的用人機制和良好的執業環境正吸引越來越多的醫務人員從“體制內”走出。在這種情況下，醫務人員和公立醫療機構之間原有的“買方”（用人單位）主導關系將受到挑戰，這種微妙的關系變化將會迫使公立醫療機構更加珍視人才，更加注重完善醫院內部管理，改善醫務人員的執業條件和待遇。從而使得自身社會價值得到更充分的發揮，勞務價值得到進一步的體現，實現醫療生產力的充分釋放。

5、發展社會辦醫有利于分級診療的形成

分級診療不是簡單的上級、下級的關系，而是建立從全科醫生到專科醫生就診的有序秩序。從衛生經濟學來看，專科化的醫療市場和社區的醫療市場是兩個市場。在社區層面是全科服務，是常見病的治療，醫生和病人之間是熟人社會，不是政府監管，競爭性強于專科醫院。在國際上，全科醫生首先都是私人醫生。社會辦醫比公立醫院更適合提供多樣化的基層醫療服務，從而起到強基層的作用，有利于分級診療體系的真正形成。

6、社會辦醫是現代服務業的重要內容，發展社會辦醫能夠促進經濟結構轉型

鼓勵社會辦醫是健康服務業發展的核心內容之一。從國際經驗來看，發展社會辦醫能夠帶動健康投資和消費，促進區域經濟發展；與此同時，還能帶動餐飲、住宿、旅游觀光等其他外圍產業的發展。

二、社會辦醫發展的障礙

1、缺少成建制的合格醫生隊伍

公立醫院的醫生雖有多點執業的沖動，但作為中堅力量的醫療專家，因為長期根深蒂固的觀念及各種利益關系，一般不會輕易放棄編制身份。社會辦醫療機構招聘醫生時面臨“兩頭大、中間小”（老專家好請，畢業生好招聘，但中堅力量大夫難找）的現象，很難實現成建制的合格醫生隊伍。

2、資質審批難

醫療機構資質審批繁雜，且存在“雞生蛋、蛋生雞”的問題。在執業許可審批方面，許多地方申請醫療機構執業許可證需要先期獲得用地批準，而申請衛生用地則需要先期獲得醫療機構執業許可證。同時，審批流程冗長復雜，自建醫院的時間成本至少要5～6年，增加了辦醫的負擔和成本。所以，社會辦醫的門檻非常高，限制了發展。據統計，截止2017年3月底，我國醫院數量是2.9萬個，社會辦醫院數量占到57.9%，但床位數占比只有19.4%，床位數超過100張的社會辦醫療機構更是寥寥可數。

3、政策風險大

醫療機構開辦期間，對醫生的數量和手術量有要求，對場地和區域規劃也有要求，此外還有其它種種申請條件的要求，條條框框繁多，時間跨度很長。申請人可能準備好了醫生和場地，結果不符合某項規定而申請失敗。前期申請而投入的人力、財力和時間相當于打水漂。endprint

社會辦醫經營期間也同樣存在政策性風險，比如藥品零差率政策。對于以藥品利潤為主要收入的社會辦醫療機構來說，藥事服務人員的薪酬、藥品儲存和藥品損耗等構成了巨大的成本壓力。現在很多社會辦醫院是醫保定點，被強制要求執行藥品零差率后，將直接面臨巨大的生存危機。

4、政策待遇不對等

長期以來，社會辦醫界一直有著公立醫院是“親兒子”、社會辦醫院是“別人家兒子”的說法。

財政補助方面。開辦公立醫院，財政不僅提供三年的開辦費，還提供事業費。對于公立醫療機構來說，這些費用可以保證其開辦期間衣食無憂，不用為生存發愁。而社會辦醫院則沒有任何政府補貼，完全需要自己扛。和公立醫院相比，在起跑線上就已經輸了。

稅收方面。公立醫院除了個人所得稅外沒有其他稅費雜費，還有撥款支持，而非營利性質的社會辦醫療機構除了沒有營業稅，其他稅種還很多。至于營利性的社會辦醫療機構，則要繳納所有的稅，沒有任何減免。

規培方面。有地方反映，社會辦醫院的醫生參加了全科醫師培訓，但不讓注冊全科，其他同期參加培訓的公立醫院醫生就可以增加全科執業范圍。

可見，在同公立醫療同等待遇方面，還有很多的問題亟待解決。

三、發展社會辦醫背后的思想碰撞

1、醫改思維的劇烈碰撞

在我國建立社會主義市場經濟秩序的同時，我們仍然保留了計劃經濟殘余觀念，并在很大程度上繼續干擾決策層和廣大民眾的思維方式。譬如，醫療服務體系應該政府主導還是市場主導？逐利是進步的動力還是貪婪的原罪？醫療是不是服務行業？激發醫生積極性是靠講政治講奉獻還是績效利益？

我國用40年的時間走完發達國家200年的經濟路程，但思想卻沒有走過200年歷程，因此形成了思維意識上的巨大鴻溝，其多元化特性也使問題認知變得更加復雜。

2、社會辦醫療機構能否參加分級診療？

社會辦醫療機構能否納入分級診療體系，是根據其能否提供所需的醫療服務，而不是根據其產權性質。英國的分級診療取得了舉世公認的成績，其初級保健體系75%是由私營醫療機構提供，這是社會辦醫療機構參加分級診療的一個實證。

現在醫聯體建設僅僅是公立醫療機構之間的上下聯合，而把民營醫療機構排除在外，對民營醫療機構發展帶來不利影響。

四、發展社會辦醫的路徑

1、統一思想認識

一是公益性和逐利性并不沖突。逐利性是人類前進的動力而不是原罪，強調醫療服務市場是逐利的還是公益的沒有任何意義，關鍵在于是否有公平競爭的市場，能否給廣大人民群眾提供質優價廉的醫療服務。在公平競爭的市場中，逐利性不但不是壞事，還可以充分調動社會辦醫的積極性，使醫療資源豐富起來，使供方產生競爭，需方自由選擇醫療服務，看病不再難不再貴。這樣的醫療服務市場對老百姓益處多多，其“公益性”自然體現。

二是適當的市場競爭是必要的。優質的產品和服務需要在適度競爭的環境下產生。在沒有平等競爭的市場中，壟斷者沒有市場競爭壓力，不僅市場價格調節機制失靈，我們選擇產品和服務的權利也難以保證。比如我國的醫療服務體系長期處于總量不足、結構性失衡的局面，公立醫院處于壟斷地位，患者幾乎沒有話語權，也沒有用腳投票的權利，看病難看病貴也成了難以解決的常態。

2、給予社會辦醫明確的定位，不能劃小圈子

社會辦醫不是拾遺補缺，而是活化醫療服務市場的一劑良方。不能像現在這樣，既有“國家隊”壟斷醫學高精尖技術前沿，同時又將社會辦醫療機構排斥在基本醫療服務體系之外。建立有適度競爭的醫療服務市場，政府部門制定競爭規則并對競爭者一視同仁，不能針對社會辦醫設定各種各樣的限制，劃小圈子。

3、打破醫生的管理體制

僵化的醫生管理體制一直是提高醫療服務能力和供給量的嚴重阻礙。必須要做到：一是公立醫療機構工作人員去編制化，與醫生簽訂勞動合同；二是醫生處方權跟隨醫生，而不是固化在醫院；三是醫院面向社會招聘、自主招聘醫生；四是鼓勵醫生自由流動，自由執業，而非多點執業。

4、多措并舉推進社會辦醫健康發展

① 編制更具操作性的發展規劃，加快國家相關政策的落地。

② 拓寬社會辦醫領域和模式。支持社會資本舉辦高水平、品牌化、規模化的綜合醫院。鼓勵社會資本直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域。同時嚴格控制城市大型公立醫院發展規模。支持通過民辦公助、公辦民營、社會資本與公立醫院合資合作等方式發展非營利性醫療機構。鼓勵探索舉辦混合所有制醫療機構，鼓勵有資質人員依法開辦個體診所。

③ 自主的藥品采購政策。社會辦醫療機構可不參加政府藥品集中采購活動，擁有自主采購和使用藥品的權利。但納入基本醫保定點范圍的社會辦醫療機構的藥品零售價，不得高于同期、同廠家、同品規藥品集中采購結果確定的限價。

④ 納入分級診療體系。把不需要到三級醫院的常見病、多發病下放到基層。“基層”的概念應該更加寬泛，不僅是公立醫療機構的社區衛生服務中心，還應該包含社會資本創辦的非營利性醫療機構。凡是能夠承擔常見病、多發病在基層治療能力的醫院，都應該在分級診療中充當“守門人”的角色。

⑤ 政策一視同仁。醫保經辦機構要把放、管、服做到位。放，就是不要設各種各樣的門檻，該進的都應該進；管，要嚴格監管；服，是要做好服務，不能有歧視性標準，對待社會辦醫要和公立醫院一視同仁。衛生部門要加強專業人員培養和引進，在醫療衛生專業技術人才繼續教育、職業技能培訓、全科醫生培養和住院醫師規范化培訓方面，對社會辦醫療機構一視同仁。

⑥ 加強監管和政策引導。將社會辦醫療機構納入醫院等級評審體系、醫療監督執法和醫療質量監管范圍，將其誠信經營和執業情況納入公共信用信息平臺。規范醫療廣告和相關信息發布，依法打擊各類違法違規行為。建立“黑名單”制度和退出機制，實現對社會辦醫療機構全過程監管的制度化、常態化。引導社會辦醫療機構及其從業人員增強誠信意識，樹立良好職業形象，加大對水平高、服務佳、社會責任感強、群眾反映好的社會辦醫療機構的宣傳力度。發揮行業組織在倡導行業自律、反映行業訴求、維護行業權益等方面的作用。

最后，需要說明的是，社會辦醫療機構還需要苦練“內功”，做好自身平臺建設，確保醫療安全和醫療質量。同時要十分注重行業自律和自身品牌建設，不做投機倒把、自毀長城的短視行為，以此贏得百姓的信任，不斷提升自身的公信力，促使社會辦醫療服務市場進入良性健康發展階段。

而針對莆田系民營醫療機構帶來對社會辦醫的不良影響，需要從政府嚴格監管（準入、日常監管、退出）和行業自律（行業協會發揮作用）兩方面來約束，避免壞的市場影響社會辦醫的聲譽。endprint