腦卒中后抑郁預(yù)警機(jī)制的研究進(jìn)展

酈杭婷，裴彩利，王 蕓，張 峻，何桂娟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指腦卒中發(fā)生后2年內(nèi)出現(xiàn)的以一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀為主要表現(xiàn)的情感障礙性疾病[1]。其發(fā)生隱蔽，部分患者直到意外事件發(fā)生后才知曉，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生命質(zhì)量。PSD發(fā)病率為29%～55%[2]，病死率比無抑郁的腦卒中患者高3～4倍[3]。PSD有其形成過程，沒有達(dá)到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)而有某些抑郁表現(xiàn)的患者通過控制相關(guān)危險(xiǎn)因素常能夠減少PSD的發(fā)生[4]。因此，了解PSD的早期預(yù)警機(jī)制，防控腦卒中患者發(fā)生PSD成為一個(gè)重要課題。本文旨在PSD頻發(fā)、慢病管理迅速發(fā)展的背景下，綜述PSD預(yù)警機(jī)制的研究進(jìn)展，為構(gòu)建系統(tǒng)、全面的PSD預(yù)警機(jī)制提供參考。

1 預(yù)警機(jī)制的理論基礎(chǔ)

1.1 預(yù)警含義及其原理

預(yù)警是指預(yù)測尚未發(fā)生的事件，判斷其未來的狀態(tài)和發(fā)展趨勢，根據(jù)預(yù)測結(jié)果采取相應(yīng)排除警患措施的過程[5]。預(yù)警的原理是建立一組用于評(píng)價(jià)研究對(duì)象的敏感指標(biāo)集，進(jìn)行修正和完善，并將該指標(biāo)集合并為一個(gè)可劃分為若干等級(jí)的綜合性指標(biāo)，不同等級(jí)分別對(duì)應(yīng)不同的風(fēng)險(xiǎn)大小，通過觀察這組指標(biāo)及其所屬風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)來判斷未來趨勢，并決定對(duì)當(dāng)時(shí)狀況擬采取的措施[6]。

1.2 預(yù)警機(jī)制的理論依據(jù)

預(yù)警機(jī)制的相關(guān)理論主要有危機(jī)管理理論和風(fēng)險(xiǎn)管理理論。危機(jī)管理理論于20世紀(jì)60年代初由美國學(xué)者提出，是決策學(xué)的重要分支。國內(nèi)學(xué)者張成福[7]將危機(jī)管理定義為有組織、有計(jì)劃、持續(xù)動(dòng)態(tài)的管理過程，在危機(jī)發(fā)展的不同階段，對(duì)潛在的或當(dāng)前的危機(jī)采取一系列干預(yù)措施預(yù)防、處理和消除危機(jī)。風(fēng)險(xiǎn)管理理論產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，其中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理往往借鑒于金融、工業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)和理論[8]，是指采取措施防控醫(yī)療事故性損失的過程，同時(shí)也是早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)醫(yī)療環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)事件來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程。理想的風(fēng)險(xiǎn)管理須排列優(yōu)先次序，優(yōu)先處理最可能發(fā)生及最嚴(yán)重事件[9]。

2 PSD的預(yù)警工具

國內(nèi)學(xué)者開發(fā)的PSD預(yù)警工具主要可分為PSD預(yù)警量表和基于無創(chuàng)性睡眠監(jiān)測的PSD預(yù)警系統(tǒng)兩類。

2.1 PSD預(yù)警量表

有學(xué)者指出，真正了解某一現(xiàn)象需要有一個(gè)精確的測量工具對(duì)其進(jìn)行測量[10]。李菊芳[11]基于心理應(yīng)激理論構(gòu)建急性期腦卒中后早期抑郁篩查量表，包含情緒低落(5個(gè)條目)、遲鈍(3個(gè)條目)、情緒化(3個(gè)條目)、精神緊張(4個(gè)條目)和難以入睡(5個(gè)條目)5個(gè)維度，共20個(gè)條目。每個(gè)條目答案為“無”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，分別記0分、1分、2分、3分和4分，所有條目分?jǐn)?shù)相加即為總分，滿分80分，總分越高提示抑郁程度越重。該量表驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示因素結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；量表各維度內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.775～0.908，總信度Cronbach’sα系數(shù)為0.888。此外，該量表對(duì)早期抑郁癥狀進(jìn)行等級(jí)劃分：總分≤11.5分為無早期抑郁癥狀；11.5分<總分≤23.5分為輕度抑郁，23.5分<總分≤36.5分為中度抑郁，總分>36.5分為重度抑郁。有學(xué)者基于PSD與卒中部位密切相關(guān)這一理論基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧總結(jié)出與PSD相關(guān)的6個(gè)主要部位，每個(gè)部位賦值1分，編制成6分制臨床磁共振評(píng)分預(yù)警量表，該量表具有良好的效度，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.815[12]。朱洋洋[13]為了提高PSD的臨床診斷率和治療率，對(duì)該量表進(jìn)行修訂，根據(jù)患者卒中部位進(jìn)行危險(xiǎn)分層，總分0～1分、2～3分、≥4分分別對(duì)應(yīng)低危、中危和高危，提高了量表識(shí)別PSD的準(zhǔn)確性。此外，該量表可用于語言障礙的患者，為臨床篩查PSD提供了可靠、實(shí)用的工具。

2.2 無創(chuàng)性PSD預(yù)警系統(tǒng)

既往研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的發(fā)病與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，睡眠障礙常被認(rèn)為是抑郁癥的提示信號(hào)[14]。張揚(yáng)等[15]設(shè)計(jì)了基于聲音的無創(chuàng)性抑郁癥預(yù)警系統(tǒng)，通過監(jiān)聽并分析用戶睡眠時(shí)的聲音信號(hào)識(shí)別睡眠狀態(tài)和質(zhì)量，計(jì)算用戶患有抑郁癥的可能性。此外，還有基于睡眠體動(dòng)信號(hào)的早期抑郁癥預(yù)警系統(tǒng)，通過監(jiān)測入睡后的床體振動(dòng)信號(hào)，判斷睡眠狀態(tài)，據(jù)此估計(jì)用戶的壓力和抑郁指數(shù)，提醒用戶調(diào)整生活方式和心態(tài)[16]。

2.3 PSD預(yù)警工具的優(yōu)勢和劣勢

預(yù)警量表測評(píng)簡單、快速，對(duì)測評(píng)人員的專業(yè)性要求不高；無創(chuàng)性睡眠監(jiān)測系統(tǒng)成本低、功耗低、可靠性高，不干擾人的正常睡眠，可以有效識(shí)別心理壓力的變化。但這些工具僅探討了心理和(或)生理單方面改變對(duì)腦卒中患者抑郁的預(yù)警作用，而PSD是生理、心理及社會(huì)等多種因素共同作用的結(jié)果，因此迫切需要系統(tǒng)、全面的預(yù)警機(jī)制研究。

3 PSD預(yù)警機(jī)制的構(gòu)建

目前，預(yù)警機(jī)制的構(gòu)建模式尚未統(tǒng)一，主要包括以下4個(gè)步驟：明確預(yù)警對(duì)象、建立預(yù)警指標(biāo)體系、確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和排除警患[17]。PSD預(yù)警機(jī)制的預(yù)警對(duì)象為尚未發(fā)生抑郁的腦卒中患者，建立預(yù)警指標(biāo)體系是基礎(chǔ)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)是排除警患的依據(jù)，排除警患則是預(yù)警的最終目標(biāo)。

3.1 PSD預(yù)警指標(biāo)體系

PSD預(yù)警指標(biāo)體系是以預(yù)防PSD的發(fā)生為目的而建立的有序總體，用以說明PSD的總體特征，并對(duì)這些特征進(jìn)行可操作性定義，具有理論性、科學(xué)性、代表性、系統(tǒng)性等特征[18]。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為應(yīng)從生物、心理、社會(huì)相統(tǒng)一的整體水平來理解和防治疾病[19]。目前，許多學(xué)者提出PSD的相關(guān)預(yù)警指標(biāo)，如錢淑霞等[19]基于分類回歸樹模型，確定引起PSD的風(fēng)險(xiǎn)因子，包括既往腦卒中病史、體質(zhì)指數(shù)、社會(huì)支持評(píng)定量表、多倫多述情障礙量表、漢密爾頓焦慮量表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表6項(xiàng)，提出對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)因子的有效控制有望降低PSD的發(fā)生率；黃俊芳等[20]提出載脂蛋白E基因多態(tài)性、同型半胱氨酸可作為老年P(guān)SD的預(yù)測指標(biāo)；苑杰等[21]認(rèn)為血清尿酸水平作為影響急性缺血性PSD的獨(dú)立因素，可以預(yù)測患者6個(gè)月內(nèi)PSD的發(fā)生。其他醫(yī)療[22]以及心理學(xué)[23]、氣象學(xué)[24]、政治學(xué)[25]等研究領(lǐng)域，不少學(xué)者基于自身經(jīng)驗(yàn)或通過人工智能技術(shù)、德爾菲法、問卷調(diào)查、文獻(xiàn)分析等方法構(gòu)建了指標(biāo)體系，為危機(jī)預(yù)警研究提供了方法學(xué)指導(dǎo)。但PSD的預(yù)警指標(biāo)體系尚未形成，大部分研究未給出各指標(biāo)間聯(lián)系的合理解釋，還有待進(jìn)一步探索。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)是一個(gè)具有前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，強(qiáng)調(diào)在明確患者風(fēng)險(xiǎn)大小的基礎(chǔ)上，將高風(fēng)險(xiǎn)患者作為防控重點(diǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定干預(yù)計(jì)劃，既有利于合理有效的資源調(diào)配，也可以提高臨床醫(yī)護(hù)人員工作效率[19]。目前尚無針對(duì)PSD預(yù)警機(jī)制的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)，但在其他行業(yè)，包括農(nóng)業(yè)[5]、金融[26]等領(lǐng)域,已基于大數(shù)據(jù)廣泛運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)方法和分析工具，對(duì)研究因素進(jìn)行分析，建立預(yù)警項(xiàng)目，量化預(yù)警指標(biāo)，劃定預(yù)警等級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)方法有以下3種方法。模糊綜合評(píng)價(jià)法：當(dāng)評(píng)價(jià)涉及多個(gè)因素的事物時(shí)，需要對(duì)因素本身以及各因素間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)判，而涉及的問題往往具有模糊性，難以量化，定性評(píng)價(jià)通常具有主觀隨意性，科學(xué)性較低。模糊綜合評(píng)價(jià)法通常結(jié)合層析分析法進(jìn)行指標(biāo)賦權(quán)，再依據(jù)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，運(yùn)用隸屬函數(shù)，聯(lián)合專家打分，能夠較為系統(tǒng)、全面地得出評(píng)價(jià)結(jié)果[27]。決策樹分類法：決策樹是在已有的分類數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)測的一種方法，首先依據(jù)訓(xùn)練集數(shù)據(jù)完成訓(xùn)練初始決策樹，判斷該決策樹對(duì)所有對(duì)象的分類是否正確，如果不能，則需要添加訓(xùn)練集數(shù)據(jù)，不斷重復(fù)上述過程，直到?jīng)Q策樹能夠給出正確的分類為止[28]?；疑垲惙ǎ夯疑垲惙▽儆诨疑到y(tǒng)理論的范疇，是將聚類對(duì)象對(duì)不同聚類指標(biāo)所擁有的白化值，按灰類進(jìn)行歸納整理，從而判斷聚類對(duì)象所屬類別的一種系統(tǒng)分析方法[29]。相較于其他評(píng)價(jià)方法，灰色聚類評(píng)價(jià)法能夠從眾多風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中找出對(duì)整體風(fēng)險(xiǎn)影響較大的因素，從而針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)制定合理策略和預(yù)防措施。上述風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)方法各有優(yōu)劣，目前關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分及其分級(jí)依據(jù)并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。PSD的預(yù)警指標(biāo)具有定性與定量相結(jié)合的特征，各指標(biāo)對(duì)抑郁風(fēng)險(xiǎn)的影響程度不同，其次，PSD的風(fēng)險(xiǎn)來源復(fù)雜且多層次，因此如何將評(píng)價(jià)過程數(shù)學(xué)化、模型化、系統(tǒng)化，將評(píng)價(jià)指標(biāo)劃分不同集合并構(gòu)建多個(gè)層級(jí)，準(zhǔn)確預(yù)測PSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，是未來研究需要關(guān)注的重點(diǎn)。

3.3 排除警患

目前，排除警患方案的構(gòu)建大多是基于文獻(xiàn)總結(jié)或是根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)得出的。然而，PSD的預(yù)警機(jī)制研究尚未進(jìn)行到構(gòu)建排除警患方案這一步驟。但現(xiàn)有諸多研究均認(rèn)為臨床護(hù)理及各種護(hù)理干預(yù)方案對(duì)預(yù)防和治療PSD具有有效性，包括認(rèn)知行為療法、問題解決療法、動(dòng)機(jī)性訪談和支持性行為干預(yù)等[30-32]，為PSD的預(yù)警方案構(gòu)建打下了良好的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

有關(guān)預(yù)警機(jī)制的研究從確定預(yù)警對(duì)象、建立預(yù)警指標(biāo)體系、確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)工具和構(gòu)建排除警患方案展開。在我國PSD的風(fēng)險(xiǎn)管理中，預(yù)警機(jī)制的研究還存在一些不足。首先，相關(guān)研究主要集中于事后處理而非事前預(yù)防，尚缺乏主動(dòng)防范的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。其次，PSD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)眾多，但各級(jí)指標(biāo)較籠統(tǒng)，尚未形成指標(biāo)體系；缺乏PSD的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)工具和排除警患方案，缺少對(duì)于警患的針對(duì)性研究，提出的應(yīng)對(duì)策略多基于文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏實(shí)證研究。因此，未來構(gòu)建PSD的預(yù)警機(jī)制應(yīng)借鑒航空、消防、金融等領(lǐng)域的預(yù)控管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)療、護(hù)理自身特點(diǎn)，將傳統(tǒng)被動(dòng)應(yīng)對(duì)和事后處理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榍捌陬A(yù)警模式。立足已有的指標(biāo)，細(xì)化為更具操作性的指標(biāo)，并基于人工智能技術(shù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)或德爾菲法等建立和完善指標(biāo)體系。將定量與定性方法相結(jié)合，準(zhǔn)確界定各預(yù)警指標(biāo)的權(quán)重和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)準(zhǔn)確判斷風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。此外，構(gòu)建完善的排除警患方案并進(jìn)行實(shí)證研究驗(yàn)證其可行性，同時(shí)還需完善預(yù)警體系順利運(yùn)行的保障機(jī)制。響應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃，以信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為平臺(tái)，建立易操作、易維護(hù)以及性能穩(wěn)定和效率高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。