特殊患者超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)的護(hù)理配合

余愛(ài)玉，樓奇峰，樓立蘭，沈絢麗，馬文聰

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)經(jīng)過(guò)50年的發(fā)展，在手術(shù)的功能、范圍和成功率方面都有質(zhì)的飛躍和提高，成為膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下移除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。ERCP是通過(guò)找到十二指腸乳頭并成功插入三腔導(dǎo)管，注射碘造影劑，利用造影劑在X線下的顯影來(lái)進(jìn)行膽胰疾病的診治。但對(duì)于消化道改道術(shù)后，傳統(tǒng)的ERCP或單/雙氣囊輔助小腸鏡無(wú)法接近十二指腸乳頭的膽管結(jié)石患者、不能接受X線照射的孕期膽管結(jié)石患者以及對(duì)造影劑過(guò)敏無(wú)法使用造影劑等特殊膽管結(jié)石的患者，ERCP不能達(dá)到診治目的。超聲內(nèi)鏡是超聲與內(nèi)視鏡相結(jié)合，通過(guò)內(nèi)鏡下的超聲實(shí)時(shí)掃描來(lái)診治消化道疾患的一種檢查手段，對(duì)于這些特殊的膽管結(jié)石患者，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行膽管結(jié)石移除術(shù)成為ERCP的一個(gè)有效的補(bǔ)充[2-3]。2015年4月至2018年9月，杭州市第一人民醫(yī)院消化科成功實(shí)施超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)21例，效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者21例，其中男5例、女16例；年齡28～65歲，平均(37.15±8.26)歲；均診斷為膽管結(jié)石，其中孕婦14例(孕12～25周)，造影劑過(guò)敏2例，消化道改道術(shù)后5例(使用單氣囊小腸鏡進(jìn)行探查均無(wú)法到達(dá)十二指腸乳頭或找到十二指腸乳頭，小腸鏡下行ERCP失敗)。

1.2 治療方法

1.2.1超聲小探頭(IDUS)引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)

14例孕婦和2例碘造影劑過(guò)敏的患者采用IDUS引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)。使用260JF十二指腸鏡、內(nèi)鏡導(dǎo)絲和三腔切開(kāi)刀，行選擇性膽管插管，回抽膽汁確定插管成功后在膽總管內(nèi)置入內(nèi)鏡導(dǎo)絲，進(jìn)行十二指腸乳頭切開(kāi)。沿內(nèi)鏡導(dǎo)絲置入IDUS，應(yīng)用IDUS自十二指腸乳頭部開(kāi)始掃查膽總管至肝總管匯合區(qū)，觀察到膽總管結(jié)石后，取出IDUS，再通過(guò)取石網(wǎng)籃或取石球囊進(jìn)行取石，取石完成后，用無(wú)菌等滲鹽水勻速低壓沖洗膽總管，處理殘留細(xì)小結(jié)石或膽泥后，再次置入IDUS掃查膽總管以證實(shí)結(jié)石被完全取盡。本組4例孕婦膽管結(jié)石大于1 cm，由于術(shù)中沒(méi)有使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物(哌替啶和丙泊酚說(shuō)明書(shū)上明確指出孕婦禁用)，如果采取機(jī)械碎石，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者難以忍受，故留置塑料膽道支架，待產(chǎn)后予鎮(zhèn)靜或麻醉下行十二指腸乳頭擴(kuò)張后取石。10例孕婦膽管內(nèi)結(jié)石基本取盡尚存少許泥沙樣結(jié)石，予留置鼻膽管引流。

1.2.2超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)左肝順行膽管結(jié)石移除術(shù)(EUS-TASR)

5例消化道改道術(shù)后患者采用EUS-TASR。19G/19A超聲穿刺針進(jìn)入左肝內(nèi)膽管，回抽膽汁判斷穿刺成功后，通過(guò)穿刺針注入碘造影劑，造影顯示肝內(nèi)膽管、膽總管以及膽總管內(nèi)的結(jié)石，沿19G/19A超聲穿刺針置入0.035 inch內(nèi)鏡導(dǎo)絲，反復(fù)超選使內(nèi)鏡導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，并沿膽總管穿過(guò)乳頭進(jìn)入十二指腸，用6Fr囊腫切開(kāi)刀進(jìn)行燒灼自胃壁進(jìn)入肝內(nèi)膽管，更換附件順行置入膽道擴(kuò)張球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)張完成后再使用取石球囊順行推動(dòng)結(jié)石通過(guò)十二指腸乳頭，膽管結(jié)石移除成功后，用鈦夾夾閉胃壁穿刺處。

1.3 結(jié)果

16例行IDUS引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)的患者和5例行EUS-TASR的患者，均達(dá)到治療目標(biāo)。21例患者術(shù)后無(wú)急性胰腺炎、氣胸、氣腹、縱隔氣腫、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，1例孕婦術(shù)后發(fā)生重度遲發(fā)性出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予內(nèi)鏡下鈦夾夾閉止血治療后好轉(zhuǎn)。21例患者住院時(shí)間6～14 d，平均(8.27±3.36)d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前床邊訪視，通過(guò)交流及查閱患者病歷資料，觀察患者術(shù)前的心理狀況，了解患者曾患哪些疾病及疾病的控制情況、用藥情況，了解患者是否正接受抗凝治療，是否完善血常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間、心電圖等常規(guī)檢查，重點(diǎn)做好患者心肺功能評(píng)估及手術(shù)的相關(guān)宣教。通過(guò)術(shù)前訪視，了解到14例孕婦均擔(dān)心內(nèi)鏡下手術(shù)治療對(duì)自身及胎兒帶來(lái)的影響，2例碘造影劑過(guò)敏和5例消化道改道術(shù)后患者也存在不同程度的焦慮，由于自身情況的特殊性及對(duì)內(nèi)鏡下手術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏了解，患者特別想了解采用手術(shù)的方式方法以及成功率情況。訪視中向患者及其家屬介紹內(nèi)鏡下手術(shù)的過(guò)程、手術(shù)治療時(shí)的注意事項(xiàng)以及術(shù)后如何適應(yīng)和配合。通過(guò)術(shù)前訪視，患者及其家屬的焦慮都有不同程度的緩解，對(duì)治療方法有初步認(rèn)識(shí)，做好必要的心身準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1體位安置

IDUS引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)、EUS-TASR采用的常規(guī)體位均是側(cè)俯臥位，長(zhǎng)時(shí)間側(cè)俯臥位可引起胸腔、腹部受壓迫，易導(dǎo)致呼吸、心臟功能受影響[4]。孕婦因自身腹部膨隆，如果采用側(cè)俯臥位不適程度會(huì)明顯增加，因此對(duì)這些特殊患者采用側(cè)臥位來(lái)減輕對(duì)腹部的壓迫和對(duì)于心肺功能的影響。術(shù)中患者體位的舒適度非常重要，尤其是未采用鎮(zhèn)靜麻醉用藥的孕婦，無(wú)論是側(cè)俯臥位還是側(cè)臥位對(duì)胸部、腹部、右側(cè)大腿和膝關(guān)節(jié)等部位的有效、舒適支撐尤為重要。采用組合式斜坡軟墊置于患者胸腹部和右大腿及膝關(guān)節(jié)部，以減輕胸腹部壓力，保護(hù)患者的心肺功能，同時(shí)提高患者的舒適度。本組14例孕婦均采用側(cè)臥位，2例碘造影劑過(guò)敏的患者和5例消化道改道術(shù)后患者采用側(cè)俯臥位，均未出現(xiàn)不適情況。

2.2.2心肺監(jiān)護(hù)

術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧2～4 L/min，密切觀察血氧飽和度及有無(wú)紫紺、呼吸困難等，重點(diǎn)做好呼吸道的管理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；保持靜脈輸液通暢，準(zhǔn)確控制輸液速度，防止引起醫(yī)源性肺水腫。

2.2.3膽管插管配合

2.2.3.1 IDUS引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)的膽管插管配合

IDUS引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)對(duì)操作及配合者要求高，特殊患者如孕婦、碘造影劑過(guò)敏者術(shù)中不能進(jìn)行造影，護(hù)士須熟練掌握內(nèi)鏡下治療的原則，準(zhǔn)確判斷十二指腸乳頭口膽胰管的軸向，以及內(nèi)鏡導(dǎo)絲插管過(guò)程中力度的把控，手術(shù)操作中要能區(qū)分內(nèi)鏡導(dǎo)絲進(jìn)入不同腔道或組織的阻力感(膽管、胰管、黏膜下層和肌層)。當(dāng)護(hù)士感受到內(nèi)鏡導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后，告知醫(yī)生可將三腔切開(kāi)刀順內(nèi)鏡導(dǎo)絲進(jìn)入膽道，回抽膽汁進(jìn)行確認(rèn)；當(dāng)護(hù)士感受到內(nèi)鏡導(dǎo)絲進(jìn)入胰管或黏膜下組織及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整三腔切開(kāi)刀的方向，若反復(fù)插入胰管，術(shù)后發(fā)生胰腺炎的概率就會(huì)明顯增加[5]。本組14例孕期膽管結(jié)石患者由于術(shù)中沒(méi)有采用鎮(zhèn)靜止痛或麻醉用藥，為了減少內(nèi)鏡操作對(duì)孕婦咽喉部的反應(yīng)，內(nèi)鏡鏡身涂局麻藥鹽酸利多卡因膠漿，從而降低孕婦術(shù)中的咽喉部反應(yīng)，保證手術(shù)順利進(jìn)行[6]。14例孕婦插管操作時(shí)間平均(36.48±6.26)min(從內(nèi)鏡進(jìn)入口腔到內(nèi)鏡拔出口腔的時(shí)間)，插管過(guò)程順利；2例造影劑過(guò)敏患者術(shù)中給予咪唑安定2.5 mg和鹽酸哌替啶50 mg靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，術(shù)中予生命體征監(jiān)測(cè)，維持氣道通暢，患者配合良好，插管順利。

2.2.3.2 EUS-TASR膽管插管配合

EUS-TASR需在X線透視下操作，因此配合者要對(duì)內(nèi)鏡圖像的知識(shí)、超聲內(nèi)鏡的知識(shí)、影像學(xué)知識(shí)熟練掌握。超聲內(nèi)鏡下穿刺成功進(jìn)入左肝管分支后，內(nèi)鏡導(dǎo)絲在超選進(jìn)入左肝管及膽管的過(guò)程中，配合護(hù)士根據(jù)影像學(xué)圖像顯示來(lái)調(diào)整內(nèi)鏡導(dǎo)絲的力度和方向，在對(duì)十二指腸乳頭做球囊擴(kuò)張過(guò)程中，在影像學(xué)定位的基礎(chǔ)上控制好球囊擴(kuò)張時(shí)的力度和速度，以防止十二指腸乳頭撕裂出血。在EUS-TASR操作過(guò)程中護(hù)士須掌握每一個(gè)細(xì)節(jié)，并且在關(guān)鍵時(shí)刻提醒操作者，以防止手術(shù)的失敗以及減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組5例消化道改道術(shù)后患者在術(shù)中予咪唑安定3 mg和鹽酸哌替啶100 mg靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，平均手術(shù)時(shí)間(44.26±5.81)min。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1安全轉(zhuǎn)運(yùn)和病情交接

在離開(kāi)內(nèi)鏡手術(shù)室前15 min，由手術(shù)操作者評(píng)估患者生命體征，病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)后，由內(nèi)鏡手術(shù)巡回護(hù)士通知患者所要返回的病區(qū)，做好接收術(shù)后患者的準(zhǔn)備工作，為患者準(zhǔn)備床單位、氧氣、負(fù)壓吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀等，調(diào)整病房環(huán)境溫度；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程根據(jù)病情準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)用物，由內(nèi)鏡護(hù)士及家屬陪同，將患者安全護(hù)送到病區(qū)。安置妥當(dāng)體位、生命體征監(jiān)測(cè)后，內(nèi)鏡配合護(hù)士與病房責(zé)任護(hù)士再進(jìn)行床邊交接，交接內(nèi)容包括手術(shù)方式及術(shù)中病情變化、各種引流管道及物品交接，注意交接轉(zhuǎn)運(yùn)前已執(zhí)行的治療措施和藥物，并在內(nèi)鏡手術(shù)交接單上雙簽名。

2.3.2并發(fā)癥的識(shí)別

內(nèi)鏡下行膽管取石術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、急性胰腺炎、膽道感染和穿孔。孕婦或造影劑敏感患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)，因?yàn)榉磸?fù)的嘗試性插管及超聲探頭反復(fù)進(jìn)出膽管，極易引起術(shù)后急性胰腺炎、乳頭出血及穿孔等并發(fā)癥；EUS-TASR術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有穿刺處出血，氣胸、氣腹、縱隔氣腫，膽道感染及急性胰腺炎，因此，術(shù)后早期并發(fā)癥的識(shí)別尤為重要，內(nèi)鏡室護(hù)士根據(jù)術(shù)中情況，重點(diǎn)對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)與病房護(hù)士進(jìn)行交接，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腹部體征、生命體征、血尿淀粉酶及大便顏色等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組1例孕婦術(shù)后發(fā)生重度遲發(fā)性出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予內(nèi)鏡下鈦夾夾閉止血治療后好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管結(jié)石移除術(shù)治療消化道改道術(shù)后及特殊患者，成為傳統(tǒng)ERCP的一個(gè)有效補(bǔ)充。護(hù)理配合措施主要是：術(shù)前進(jìn)行有效的評(píng)估；術(shù)中做好體位安置和心肺功能的監(jiān)護(hù)，熟練配合醫(yī)生行膽管插管操作；術(shù)后安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，做好與病區(qū)護(hù)士的床頭交接，并介紹并發(fā)癥的觀察及處理方法。