綜合醫院發熱門診應對新型冠狀病毒感染的管理策略

陸麗芬，林 紅，褚林霞，張華芳

1.浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江義烏 322000；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

自2003年“非典”以來，為有效防控呼吸道傳染病疫情的播散，最大限度保護非發熱就診患者，全國各醫院相繼成立了發熱門診[1]。國家疾病控制中心借助發熱門診進行呼吸道傳染病監測[2]。2019年12月以來，新型冠狀病毒感染產生了嚴重的危害，對我國乃至全球的公共衛生提出了嚴峻挑戰。新型冠狀病毒肺炎是一種新的乙類傳染病，并按甲類傳染病預防和控制。自從出現新型冠狀病毒肺炎以來，病毒表現了廣泛的人傳人[3]。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，主要傳播途徑是呼吸道飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[4-5]。浙江大學醫學院附屬第四醫院發熱門診在新型冠狀病毒流行期間，為防止患者在發熱門診診療過程中的交叉感染，杜絕漏篩及縮短新型冠狀病毒篩查時間，對發熱門診的空間布局、工作流程、患者及家屬管理部署了一系列管控措施。現將管理策略報告如下。

1 方法

1.1 設置室外分診(前預檢)

將發熱門診設置成普通發熱門診及疫區相關發熱門診，在門診外圍部署柵欄，防止需要留院觀察或居家隔離的管控患者在未完成診療前擅自離院。設置室外分診(前預檢)，患者進入發熱門診入口后，需要經過前預檢。前預檢主要功能為向患者及家屬發放外科口罩并指導其正確佩戴；為患者及家屬測量體溫，將體溫數據寫在不干膠上，貼于患者左上臂；向患者及家屬發放告知書、各類政府令等宣教單；向患者及家屬詢問6個問題：請問您是否有發熱、乏力、干咳、鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀？請問您在發病前14 d內是否去過湖北/溫州/臺州？請問您在發病前14 d內是否有接觸湖北/溫州/臺州地區來的人？請問您身邊是否有聚集性發病？請問您是否有接觸確診或疑似新型冠狀病毒肺炎的患者？請問您在發病前14 d內是否去過當地有新型冠狀病毒感染病例持續傳播的地方?將只符合第1個問題的14周歲及以上患者引導至普通發熱門診進行預檢，14周歲以下的患者引導至兒科發熱門診進行預檢；將符合第1個問題且符合第2至6個問題中任意一個問題的患者分配到疫區相關發熱門診進行預檢。各門診預檢護士再對患者進行一對一詳細預檢并登記；由各區域預檢護士對無社?？ɑ颊咄瓿山n任務，實現建檔、預檢一體化工作流程。

1.2 設置一體化檢查和檢驗中心

隨著疫情日劇嚴峻及就診患者人數劇增，患者流動檢查、檢驗標本轉運都存在感染風險。醫院在發熱門診內部設置X線攝片室，所有患者的X線攝片將在內部完成。除此之外，醫院緊急采購各類檢驗醫療儀器，成立發熱門診檢驗中心，實現患者各類檢驗、檢查項目均在發熱門診完成。

1.3 明確醫學隔離患者類型

將發熱患者分為5類。A類：發熱患者，來自湖北或直接接觸過湖北來的人。B類：明確接觸過新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例。C類：未發熱，有咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等癥狀或肺部影像學表現，來自湖北或直接接觸過湖北來的人。D類：發熱患者，不論去過何地(近14 d小范圍內如一個家庭、一個單位、一個工地、一同聚餐)有類似癥狀2例以上。E類：發熱患者，不來自湖北，沒有接觸過湖北人，也沒有聚集性發病。A、B、C、D類患者在疫區相關發熱門診就診，完成血常規、C反應蛋白、生化相關血液檢測、呼吸道病毒抗原四聯、甲/乙型流感病毒RNA、新型冠狀病毒核酸相關體液檢測、肺部X線和/或CT檢查后即刻送入單間隔離觀察病房進行醫學觀察，等待相關檢驗、檢查結果。如第一次新型冠狀病毒核酸檢測結果為陽性，立即由隔離觀察病房護士為患者辦理住院手續，送入負壓病房繼續后續治療。如兩次(取樣需間隔24 h以上)新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，由醫生結合患者的其他檢驗、檢查結果，決定患者在解除病房隔離后住院繼續完成非新型冠狀病毒肺炎治療或居家/留驗站/集中醫學觀察至14 d。E類患者在普通發熱門診完成血常規、C反應蛋白、呼吸道病毒抗原四聯、肺部X線檢查，如無異?？勺孕须x院，如肺部X線檢查異常，需行肺部CT檢查，CT檢查如顯示肺炎，醫生結合其他檢驗、檢查結果，如考慮是病毒性肺炎則再完成生化相關血液檢測、甲/乙型流感病毒RNA、新型冠狀病毒核酸相關體液檢測，送入隔離觀察病房。

1.4 開通醫療費用綠色通道

為減少各診療區域患者因繳納醫療費用來回走動而存在的潛在交叉感染，醫院對所有患者在診療過程中及辦理住院手續所產生的醫療費用均開通綠色通道。具體做法：各區域患者預檢完畢，按序進入診室，就診完畢后，收費處即刻對患者產生的費用開通綠色通道，實行掛賬處理，無需患者進行排隊繳費即可直接進行下一步的各類相關檢驗、檢查或取藥流程。對需住院患者，由護士協助患者完成住院手續辦理。

1.5 部署患者及家屬出入“單向流向”管理

規范發熱門診患者及家屬出入，設計“單向流向”管理。發熱門診每個出入口均設有安保崗位，24 h輪流值班，負責耐心引導患者及家屬。患者及家屬僅能從入口進入發熱門診外圍柵欄內，必經室外分診，由室外分診護士引導患者至相應區域進行預檢登記?；颊咴诟鱾€區域內部完成預檢登記、就診、標本采集、取藥。肺部X線攝片室位于普通發熱門診內，其他區域內患者若需要使用，由護士指導患者做好個人防護后護送并完成檢查?；颊咴跈z驗、檢查等待報告期間，可以在發熱門診外圍柵欄內(室外)進行自由活動。就診完畢，可以離院的患者必須憑出行證從出口離開發熱門診。

1.6 患者及家屬閉環式管理

當患者在各診療區域篩查完畢，允許離院時，各區域預檢護士開具出行證(家屬也需要一人一張)，患者一次性完成醫療項目的繳費工作，收費處蓋章后，出行證開始生效，由發熱門診出口處保安進行核查后方可離院。對需要繼續居家隔離的患者，由預檢護士電話通知屬地社區工作人員，派專車接患者完成居家/留驗站/集中醫學觀察至14 d，通過以上措施實現潛在傳染源醫院與社區的閉環式交接管理。

2 效果評價

2020年1月20日至2月5日，浙江大學醫學院附屬第四醫院發熱門診共計預檢分診1 760例，對其中的216例進行醫學觀察，未發現漏診、漏篩現象。一系列的管理策略使感染、疑似、可疑病例得到盡早篩查，提高工作效率；實現新型冠狀病毒肺炎的早發現、早檢驗、早隔離、早診斷、早報告及減少交叉感染的目的。

3 體會

在這場沒有硝煙的戰爭中，如何早期甄別新型冠狀病毒肺炎患者以及預防潛在交叉感染，是發熱門診工作的核心內容。醫院采取設置室外分診、一體化檢查和檢驗中心，明確醫學隔離患者類型，開通醫療費用綠色通道，部署患者及家屬出入“單向流向”管理并且進行閉環式管理。這一系列措施對杜絕漏診、漏篩起到正向影響作用。