早產雙胎輸血綜合征供血兒合并呼吸窘迫綜合征1例的護理

葉 娟，吳俐亞，姚海霞

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是單絨毛膜雙羊膜囊特有的、嚴重的并發癥之一，其發生率占所有單絨毛膜雙胎的10%～15%，若不及時治療，新生兒圍生期病死率高達70%～90%[1-2]。TTTS的發生基礎是宮腔內一胎兒(供血兒)通過胎盤不平衡的血管吻合網將血液輸送給另一胎兒(受血兒)，引起雙胎間明顯的血流動力學異常而導致的一系列病理、生理改變及臨床癥候，其中供血兒在宮內因不斷地向受血兒輸送血液，逐漸處于低血容量狀態，易造成多臟器功能損害，嚴重者胎死宮內，供血兒出生后常表現為嚴重貧血、低蛋白血癥、發育遲緩、循環血量不足，嚴重者甚至會導致失血性休克、死亡[3-4]。TTTS診斷依據為孕期超聲提示單絨毛膜雙胎的一個胎兒(受血兒)羊水過多，伴另一個胎兒(供血兒)羊水過少，出生后雙胎間的體質量差值>20%，雙胎間血紅蛋白差值>50 g/L等[5]。浙江大學醫學院附屬第一醫院新生兒科2018年1月收治1例孕32周的Ⅳ期TTTS供血兒，出生時即診斷為極重度貧血、嚴重低蛋白血癥、休克早期同時合并呼吸窘迫綜合征，經綜合治療及嚴密監護，患兒59 d后治愈出院，無并發癥發生。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，胎齡32周，雙胎之小，出生體質量1 510 g。2018年1月15日產婦因胎兒宮內窘迫就診，急診B超示單絨毛膜雙胎，A胎羊水最大深度8.7 cm，B胎羊水最大深度 1.6 cm并伴胸腔、腹腔積液，提示TTTS。當日急診行剖宮產，產婦娩出雙胎新生兒，該患兒即為B胎。患兒出生后反應差，全身皮膚呈白色且伴高度水腫，無呼吸，脈搏氧飽和度(SpO2)未測出，出生1 min Apgar評分1分，立即行心肺復蘇、氣管插管皮囊加壓呼吸，出生5 min后Apgar評分為4分，于氣管插管皮囊加壓給氧狀態下轉入新生兒重癥監護室。患兒入科查體：體溫34.2℃、脈搏144次/min、呼吸42次/min、血壓67/38 mmHg，氣管插管皮囊加壓狀態下SpO250%～60%。實驗室檢查顯示血紅蛋白33 g/L，網織紅細胞計數44.5%，總蛋白22.2 g/L，白蛋白15.4 g/L，球蛋白6.8 g/L。X線胸部攝片顯示為雙肺透亮度降低，可見支氣管充氣征。結合產前B超及其雙胎之大A胎血紅蛋白為240 g/L(與B胎相差207 g/L)，體質量1 870 g(與B胎相差23%)的情況，確診患兒為TTTS(供血兒)、新生兒呼吸窘迫綜合征。患兒入科后即給予人工呼吸機支持，等滲鹽水擴容，雙側胸腔穿刺抽液，共抽出48 ml淡黃色液體，氣管插管內滴入豬肺磷脂240 mg替代肺表面活性物質治療，輸注濃縮紅細胞30 ml，經綜合處理后患兒SpO2逐漸上升至95%，生命體征平穩。機械通氣6 d后于1月21日撤離呼吸機改為低流量鼻導管吸氧，5 d后患兒脫離氧氣。住院期間根據患兒血常規及血生化結果反復輸注濃縮紅細胞4次，輸血中途靜脈注射呋塞米1 mg/kg利尿脫水，間斷輸入20%人血白蛋白糾正低蛋白血癥；出生2 h后患兒洗胃可見血性液體，予禁食、胃腸減壓，行全胃腸道外靜脈高營養(TPN)支持，禁食1周后給予早產兒配方奶微量喂養并逐步添加，替代TPN。3月16日患兒呼吸平穩，予全胃腸道內營養，體質量增長至3 160 g，實驗室檢查顯示血紅蛋白102 g/L，網織紅細胞計數29.9%，總蛋白44.7 g/L，白蛋白38.4 g/L，球蛋白6.3 g/L，予出院。隨訪6個月患兒各生長發育指標正常。

2 護理

2.1 呼吸抑制的急救與護理

2.1.1胸腔穿刺抽液的護理配合

該患兒入科后即安置于遠紅外開放式輻射床，給予氣管插管接人工呼吸機支持，結合產前B超提示患兒存在胸腔和腹腔積液，予抬高床頭30°，使患兒膈肌下降減輕心肺受壓情況，并立即配合醫生在B超引導下進行胸腔穿刺抽取液體減壓，嚴格消毒后用7號頭皮針在患兒腋前線第5肋間隙穿刺抽液，控制抽液速度，避免因速度過快導致縱隔突然擺動，抽液過程中嚴密觀察患兒呼吸、心率、SpO2和血壓變化。該患兒雙側胸腔共抽出48 ml淡黃色液體。

2.1.2機械通氣的護理

患兒入科時SpO2維持在50%～60%，給予機械通氣，根據患兒病情設置呼吸機參數，上調呼氣末正壓(PEEP)至8 cmH2O，維持肺泡擴張狀態，經胸腔穿刺抽液后，患兒SpO2一度維持在95%左右，但隨后機械通氣下呼吸窘迫癥狀進行性加重，急診行胸部X線攝片顯示雙肺透亮度減低伴毛細支氣管充氣征，提示呼吸窘迫綜合征。清理患兒呼吸道后配合醫生予豬肺磷脂240 mg氣管內滴入，用藥后6 h內禁忌氣管內吸痰，密切監測患兒病情，特別關注呼出潮氣量變化，及時調整呼吸機參數，防止患兒過度通氣。機械通氣期間妥善固定氣管插管；按需吸痰，氣管插管內有明顯分泌物時才予吸引，單次吸引時間<10 s，避免引起患兒吸引性低氧；準確記錄呼吸機參數及SpO2，在維持患兒SpO2在85%～95%的前提下，使用最低的氧濃度和最小的壓力，避免患兒產生視網膜病變。該患兒機械通氣6 d后撤離呼吸機改為低流量鼻導管吸氧，5 d后停止吸氧。

2.2 休克的早期識別與處理

新生兒休克臨床癥狀不典型，病情進展迅速，至血壓下降癥狀明顯時，病情常難以逆轉，因此早期識別，及時處理極其重要。脈搏血氧監測儀信號得出的灌注指數(perfusion index，PI)能反映新生兒外周血流的實時變化，識別外周循環灌注不足，目前新生兒PI值下限雖無統一標準，但當PI<0.7時應高度警惕血流灌注不足[6-7]。該患兒入科后即給予持續心電監護、PI指數監測，每0.5 h測量并記錄生命體征，重點關注呼吸、循環狀況。入科時患兒血壓、心率維持在正常范圍，但肢端發冷，股動脈搏動減弱，PI指數波動在0.3～0.5，考慮其因宮內失血引起的低血容量性休克代償期可能性大，立即開通兩條靜脈通路，予等滲鹽水20 ml/h靜脈泵注擴容和多巴胺15 μg/(kg·min)維持應用，擴容過程中密切監測患兒呼吸、心率變化，避免出現急性心力衰竭，同時采血送檢血常規、血交叉并通知血庫急診配血。血源到位后，給予20 ml/kg紅細胞懸液，5 ml/(kg·h)泵注輸入。經擴充血容量和多巴胺應用，患兒肢端轉暖，PI指數上升至0.8～1.5。

2.3 極重度貧血的護理

2.3.1減少醫源性失血

醫源性失血是早產兒發生貧血的重要原因，采血量為7.5～15.0 ml即可造成早產兒達總血容量的5%～10%的失血狀況[8]。有研究分析發現，極低出生體質量兒出生之后前6周實驗室檢查失血量每周為11～22 ml/kg[9]。該患兒入科當日即用科室自制早產兒采血單詳細記錄每次的采血時間與采血量，并統計累計采血量，將每周累計采血量控制在<7 ml/kg；評估每項實驗室檢查項目的必要性，盡量采用無創檢測方法，如呼吸機使用期間采用經皮氧/二氧化碳監測儀監測血氧及二氧化碳分壓，以減少行實驗室血氣分析檢驗的頻率；選擇微量標本檢測法，精確計算采血量，禁止實際采血量多于檢查用血量，并盡量一次性抽取；采血完成后充分壓迫采血部位，避免采血后壓迫時間短引起皮下出血。該患兒入院最初2周采血量分別控制在6.9 ml/kg、5.4 ml/kg，住院期間平均每周采血量3.7 ml/kg。

2.3.2安全輸血的護理

輸血可以改善攜氧能力，糾正貧血，是糾正早產兒貧血的最主要途徑之一。在輸血過程中嚴格執行查對制度；控制輸血的速度，輸血中途靜脈推注呋塞米1 mg/kg利尿脫水，密切監測患兒的生命體征，特別是心率、心音變化，警惕充血性心力衰竭的發生；輸血時暫禁食，以預防輸血相關性壞死性小腸結腸炎的發生[10]；輸血結束恢復喂養后密切觀察患兒有無腹脹、嘔吐等情況。該患兒住院期間根據血紅蛋白或者紅細胞比容水平反復輸注濃縮紅細胞4次，輸血過程均順利，血紅蛋白由出生時33 g/L逐漸上升，至出生第59天血紅蛋白為102 g/L。

2.4 營養支持及飲食護理

患兒禁食期間做好血糖監測，輸注TPN時采用微量泵勻速泵入，以維持穩定的輸液速度；根據血生化檢查結果間斷輸入20%人血白蛋白糾正低蛋白血癥；精確記錄24 h出入量，維持液體正負平衡，出量>4 ml/kg體質量時及時復查電解質，避免患兒水電解質紊亂。該患兒在出生后6 d內尿量高達5.3～6.8 ml/(kg·d)，血電解質檢驗結果提示低鉀、低鈉，給予針對性靜脈補充電解質后恢復正常。禁食1周后，患兒胃腸減壓引流液顏色轉清，遵醫囑給予早產兒配方奶10 ml/kg平均分至12次微量鼻飼喂養，每次喂奶前回抽殘留奶，觀察其顏色、 性狀和量，根據患兒喂養耐受情況逐步增加配方奶奶量至15～20 ml/(kg·d)，出生2周后開始鍛煉口服喂養，出生后第49天患兒口服奶量增至140 ml/kg，能量達113 kcal/kg，予停止靜脈營養，由全靜脈營養逐漸向胃腸道營養過渡。該患兒住院期間體質量平均增長20～30 g/d，出院時體質量達3 160 g。

2.5 低體溫護理

低體溫會增加新生兒細胞代謝及耗氧量，易致低血糖、酸中毒、硬腫癥及器官損傷。該患兒入科時體溫34.5℃，肢端涼，安置患兒于輻射床搶救治療，并予給塑料薄膜覆蓋全身，每0.5 h測量體溫并記錄，注意控制復溫的速度，以1℃/h為宜，避免快速復溫引起肺出血，體溫恢復正常后改為每2 h測量體溫并記錄；患兒生命體征穩定后置于雙壁保溫箱中，各項護理操作集中進行，減少保溫箱操作窗打開頻次；患兒使用的物品如衣被、聽診器、輸注的液體等均預先放置于溫箱內預熱后再使用。該患兒入新生兒科后2 h體溫恢復至36.6℃，后住院期間體溫均維持在正常參考值范圍內。

3 小結

該例TTTS供血兒因嚴重低蛋白血癥及極重度貧血繼發胎兒水腫，引起胸腔積液壓迫肺抑制呼吸，而新生兒呼吸窘迫綜合征又進一步影響其呼吸功能，同時產前的大量失血使患兒呈低血容量狀態，病情危重。該患兒救治成功的經驗包括：及時進行產后復蘇等搶救措施；配合胸腔穿刺抽液及做好機械通氣護理，有效緩解呼吸抑制；密切觀察患兒病情，早期識別與處理休克；做好減少醫源性失血、安全輸血、降低機體耗氧量等極重度貧血的護理；加強營養支持及飲食護理；做好低體溫護理。