5歲患者腦出血致環咽肌失馳緩1例的循證康復護理

徐敬文，王婭麗，鞏文艷，張 敏，趙 虹

綿陽市第三人民醫院(四川省精神衛生中心),四川綿陽 621000

環咽肌因高度緊張不能松弛或松弛不全，食物在該處受阻而不能或不易完全進入食管，發生吞咽障礙，為環咽肌失馳緩癥[1-3]。環咽肌失馳緩癥是腦出血患者主要功能障礙之一，是導致患者發生肺炎和營養不良的重要原因[4-5]。循證護理(evidence-based nursing, EBN)是護理人員在計劃護理活動過程中，將科研結論與臨床經驗、患者病情相結合，制定針對性護理方案，作為臨床護理決策依據的過程[6]。2018年3月，綿陽市第三人民醫院康復醫學科收治1例腦出血致環咽肌失馳緩癥的5歲患者，由于目前對于環咽肌失弛緩癥患者護理康復方案主要集中在成年人，且主要以腦卒中患者為多，對于未成年患者的方案較為少見，目前針對成人的康復方案并不完全適合于未成年患者。因此本研究采用循證的方法形成有效的、個性化護理措施對患者進行康復護理，取得較好效果，現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，5歲2個月，2018年2月19日因“頭痛、嘔吐半天”收住綿陽市第三人民醫院神經外科，腦部CT顯示右側小腦齒狀核區級小腦扁桃體區出血，血腫范圍2.6 cm×2.2 cm，密度欠均勻，出血破入第三、四腦室，第四腦室受壓變扁，雙側腦室輕度擴張。經抗感染、脫水、抗病毒等對癥處理，2月21日行剖顱手術治療，術后給予抗感染、脫水、腦保護、激素減輕腦水腫等治療。3月21日轉入康復醫學科，入科查體：患者意識清楚，精神差，帶入胃管1根，體溫37.8℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓92/59 mmHg。對患者進行吞咽康復評定，經吞咽造影檢查確診為腦出血致環咽肌失馳緩。針對患者情況制定循證康復護理方案，經過27 d康復護理后，患者4月17日出院體檢示痰液減少，呼吸功能好轉，口顏面功能正常，聲音正常，自主咳嗽、自主清嗓，咽反射活躍，嘔吐反射減弱，吞咽動作>2 mm。反復唾液吞咽實驗5次，飲水實驗2級，可進少量水，無嗆咳，可以進食50～100 ml濃流質食物。

2 EBN

2.1 成立康復護理循證小組

由康復醫學科2名責任康復師和3名責任護士組成，學歷均為本科，其中全國康復專科護士1人，吞咽專科護士1人，均具有3年以上吞咽康復護理經驗。

2.2 確定護理問題

利用PICO工具分析護理問題。患者主要問題(problem，P)：腦出血致環咽肌失馳緩的康復護理。具體問題為5歲患者怎樣選擇合適、有效的康復方案；選擇怎樣的管飼法和營養配比能讓患者保證足夠的營養和較好的配合度；患者年齡較小，生活能力不足，自信心受挫，容易產生心理上的負面情緒，如何進行針對性的心理護理。干預措施(intervention，I)：建立并實施新的針對幼兒的康復護理方案，包括球囊導管的選擇、飲食計劃、康復訓練方法以及心理護理等。對照措施(comparison，C)：現行的吞咽障礙患者的康復護理方法。預期結果(outcome，O)：患者早期實現康復，吞咽功能正常，能正常進食，營養狀況良好，心身健康。

2.3 證據檢索

根據PICO所列的循證問題，選擇數據庫PubMed、Cochrane圖書館、MEDLINE、EBSCO、SCI、美國國立指南數據庫、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫進行檢索。檢索詞：balloon catheter dilatation technique，stroke，cricopharyngeal achalasia，intermittent oro-gastric tube feeding，dysphagia，psychological care；球囊導管擴張術，腦卒中，環咽肌失弛緩癥，間歇經口管飼法，吞咽障礙，心理護理。根據公認的證據強度評價，優先選擇成熟的且與青少年患者相關的臨床指南、大樣本隨機對照試驗及系統綜述。

2.4 檢索結果和證據評價

經檢索獲得文獻65篇，閱讀全文后，獲得對本病例有指導性的文獻15篇。根據約翰霍普金斯醫院的科研證據評價表和非科研證據評價表對文獻進行證據級別評定和質量評價[6]。由2名康復師分別對每一篇文獻獨立進行證據級別和質量評價，再交叉核對，如有疑問則組織其他康復專家共同商討。15篇文獻的類型及評價質量：隨機對照試驗4篇(證據分級為Ⅰ級，推薦級別均為A級)，系統綜述3篇(證據分級為Ⅳ級，推薦級別均為A級)，類實驗研究3篇(證據分級為II級，推薦級別均為B級)，臨床指南3篇(證據分級為Ⅳ級，推薦級別均為A級)，文獻綜述2篇(證據分級為V級，推薦級別均為B級)。

2.5 循證支持

2.5.1選擇合適且有效的治療方法

根據文獻[7-8]報告，環咽肌失馳緩的治療方法主要包括球囊擴張術、肉毒素注射、環咽肌切斷術等。球囊擴張術對環咽肌進行反復擴張，可有效降低環咽肌靜息壓力和收縮擠壓食團壓力，增加松弛時間和松弛程度，促進環咽肌恢復正常，緩解吞咽問題。肉毒毒素注射治療則是降低環咽肌的張力來緩解環咽肌失弛緩。環咽肌切斷術是切斷環咽肌纖維的一種創傷性治療。竇祖林等[9]利用普通導尿管來治療環咽肌失弛緩患者，認為球囊擴張能有效改善環咽肌失弛緩。林蔚楠[10]的研究也證明了球囊擴張術能較好地改善患者吞咽功能，提高患者生活質量，對環咽肌失馳緩康復效果顯著。

2.5.2選擇適宜的管飼法和營養配比保證患者足夠的營養和較好的配合度

文獻[11-12]指出間歇經口至胃管飼法(intermittent oro-gastric tube feeding, IOG)是在患者進食前將胃管(與留置胃管所用材質相同)經口腔插入食管上段，插入約25～30 cm，用注食器將備好的流質飲食、水或藥物等注入，注入完畢隨即拔出胃管的營養供給法，呈間歇性，其不僅是替代留置胃管進食的一種手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。IOG符合人的進食規律，即進食后拔出胃管，保證了上下括約肌處于閉合狀態，可以刺激口咽部肌群吞咽功能恢復，減輕咽部的不適，與常規方法比較可以減少惡心嘔吐的發生率，降低相關性肺炎的發生率，同時為患者保持了良好的形象，患者更容易接受[13-14]。朱莉[15]的研究指出間歇管飼法并球囊擴張技術可有效避免因留置胃管而不能再行球囊擴張術的問題，對治療吞咽障礙有較好效果。

2.5.3進行針對性的心理護理以促進患者吞咽功能的康復

文獻指出有效的心理護理主要是根據患者的年齡個性特點，進行針對性的心理康復護理：一般性心理護理，即根據患者的實際情況進行健康教育，加強護患溝通，建立良好的護患關系，為患者創造一個舒適的康復護理人文環境；支持性心理護理，即正念減壓療法，對患者進行鼓勵、引導、啟發等方法讓患者保持積極康復的良好心態；技術性心理護理，及時對患者進行心理測試，查找患者的心理問題，針對出現的問題及時進行治療[16]。張德琳等[17]的研究證明康復心理護理干預結合球囊擴張術治療環咽肌失弛緩癥時，可以提高患者依從性，改善護患關系，利于患者康復。

2.6 循證實踐

2.6.1球囊導管擴張術

在該例患者實踐過程中，根據球囊導管擴張術要求，首先對患者進行喉內鏡檢查，確認舌、軟腭、咽及喉無器質性病變。患者只有5歲，使用6號導管，囑患者放松，收下巴，根據具體情況轉頭，擴張時，從基數0.5 ml開始注水，每次增加0.5～1.0 ml，逐級擴張，注水量最大不超過15 ml。助手注入水后，操作者將導管緩慢往外拉至環咽肌下緣處，患者做主動吞咽動作的同時，施以一定的拉力輔助患者拉出球囊，直至球囊通過環咽肌狹窄處阻力銳減時，球囊脫出環咽肌上緣，助手將球囊中的水迅速抽出，然后操作者拉出導管。每周2次球囊導管擴張術行康復診療，每次進行8～10遍該操作，耗時約30 min，患者恢復經口進食或治療達2周可停止。

2.6.2IOG

根據患者狀況，胃管采用硅膠胃管，具有柔軟、刺激小的特點。食物主要以豆制品、肉類、蔬菜、雞蛋、菌類為主。IOG方法：7:00左右喂食水、果汁及固體食物，11:00左右喂食固體食物， 16:00左右喂食水、果汁及固體食物。其中，11:00和16:00時間段的喂食可以在進行導管球囊擴張術后進行喂食。喂食前，評定患者營養狀態，確定營養素的需要量，食物從少量開始，約100 ml(g)，如無腹脹等不耐受情況，每日增加50 ml(g)，逐漸增加注入量，但每次總量不超過400 ml(g)，溫度適宜(38～40℃)。在進食2 h后進行口腔護理、霧化吸入、翻身拍背、吸痰等護理操作。飲水和球囊導管擴張術同時進行，減少插管次數。

2.6.3心理護理

根據患者的年齡、身體情況開展心理護理，為患者提供舒適的病房，固定專職醫護人員，了解患者的興趣愛好，與患者多進行互動，建立良好的溝通，增強患者的信任。對患者家屬(特別是患者的父母)進行健康教育，讓家屬了解心理護理的重要性，讓家屬積極參與到心理護理中來。如：讓家屬給患者講故事、陪著看動畫片、做游戲；鼓勵患者進行吃飯、穿衣等肢體功能康復；同時在嚴格消毒的情況下，讓父母參與患者的球囊擴張術和IOG的治療，在患者感受到父母愛的同時可以提高康復效果。

3 小結

循證康復護理的實質是根據患者情況，在運用最佳證據的基礎上結合臨床經驗開展康復護理。針對該例5歲腦出血致環咽肌失馳緩患者，成立循證小組，利用PICO提出問題，通過證據檢索及評價，找出最佳證據，與臨床經驗結合，在球囊導管擴張術、IOG、心理護理方面提出了針對性康復護理方案，促進患者康復。