復雜紫紺型先天性心臟病終末期患者1例行心肺聯合移植術后早期心肺康復護理

褚君卿，高春華，俞 超

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

復雜的先天性心臟畸形患者是發生心肺功能衰竭的主要風險群體[1]。心肺聯合移植(combined heart lung transplantation，CHLT)是現階段終末期心肺功能衰竭唯一有效的治療方法[2]。CHLT涉及多學科，手術難度高、操作繁雜且術后并發癥發生率極高。肺部感染是CHLT術后常見的并發癥，也是導致患者死亡主要原因[3]。研究表明術后早期進行多學科綜合護理干預及心肺康復訓練有助于提高患者心肺功能狀態，可降低CHLT術后常見并發癥的發生[4]。浙江大學醫學院附屬第一醫院在成熟的心臟移植和肺移植的手術治療基礎上，于2019年3月14日成功為1例復雜紫紺型先天性心臟病終末期患者行CHLT術。經多學科團隊協作治療和護理，患者于術后32 d順利康復出院，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，30歲，因“胸悶氣急5月余，再發加重2月余”就診于當地醫院，病情無明顯好轉。為求進一步治療于2019年2月25日來院就診，以“先天性心臟病、室間隔缺損、肺動脈高壓”收治入院。入院查體：患者脊柱側彎畸形，杵狀指，口唇紫紺，伴有全身皮膚及鞏膜黃染；胸部CT平掃+增強示心臟畸形，肺動脈高壓表現,兩肺散在纖維灶；心臟彩色多普勒超聲示復雜先天性心臟病，肺動脈位于主動脈右側，極度增寬，巨大室間隔缺損，室間隔雙向分流，共同房室瓣伴關閉不全，返流重度，肺動脈高壓。多學科專家會診意見：患者目前已為復雜紫紺型先天性心臟病終末期，隨時可能發生生命危險，內科保守治療效果有限，CHLT是唯一可能的出路。在完成心肺移植前評估和積極術前準備后，患者于入院第17天在全麻體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)下行CHLT，術后轉入綜合ICU進行監護治療。患者入ICU后給予相應對癥支持治療，于術后第5天拔除氣管插管改經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)。患者于術后第11天轉入普通病房，術后32 d康復出院。

2 護理

2.1 氣道護理

CHLT后相關神經反射弧被切斷，咳嗽反射僅是殘余氣管的反射作用，所以氣道管理是預防肺部感染的關鍵措施。本例患者在術后有創機械通氣期間使用瑞芬太尼和丙泊酚進行鎮痛鎮靜，維持鎮靜躁動評分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)在-2～0分。每8 h 使用醫用振動排痰儀對患者進行排痰治療，并給予體位輔助排痰，每30 min更換體位1次，借助重力和振蕩作用，促進氣管內痰液向主支氣管移動。主管護士協助醫生使用纖維支氣管鏡進行吸痰及氣道吻合口的觀察，1次/d。支氣管肺泡灌洗聯合振動排痰治療對于重癥肺炎患者的痰液引流更為有效，可有效縮短有創機械通氣時間[5]。研究表明吻合口氣道并發癥仍是肺移植術后的一個重要問題，纖維支氣管鏡在觀察吻合口氣道并發癥中發揮重要的作用[6]。該患者術后1次/2 d的胸部X線檢查顯示未發生肺不張；患者有創機械通氣期間血氣分析結果正常；痰液培養無細菌生長。

2.2 脫機拔管訓練

術后第5天，在主管醫生、護士和呼吸治療師床邊嚴密觀察患者的生命體征及呼吸形態的基礎上，經過全面充分的評估，進行自主呼吸實驗(spontaneous breathing trial，SBT)1 h,同時復查血氣分析在正常范圍內。主管護士協助呼吸治療師在充分吸除患者氣道及口鼻分泌物后給予脫機拔管。拔管后給予HFNC，設定參數為：溫度34℃，流量45 L/min，FiO2為0.21，以確保患者合理的氧療和氣道濕化，并促進痰液排出。拔除人工氣道后患者能自主咳出黃膿黏痰。脫機第2天患者主訴呼吸費力，2 h內SpO2由98%降至94%左右，心率、血壓、呼吸頻率較前增高，予無創呼吸機間斷輔助通氣。因患者患復雜紫紺型先天性心臟病，長期處于蹲踞體位導致胸廓畸形脊柱側彎。脊柱側彎患者在吸氣時有自相矛盾的內向運動，導致通氣效率低下，破壞正常的通氣-血流灌注平衡，從而導致呼吸衰竭的發生[7]。正確使用無創正壓通氣可以改善患者呼吸矛盾運動現象從而改善患者的呼吸形態及氧合。經過1～2 h/次，2次/d無創正壓輔助通氣2 d后，患者無胸悶、氣急等主訴。研究證明系統性呼吸訓練能有效改善脊柱側彎患者肺功能，從而改善患者的預后[8]。本例患者在有創機械通氣撤除后，在康復治療師指導下由主管護士指導患者進行呼吸訓練和咳嗽排痰訓練，包括呼吸肌鍛煉、胸廓放松鍛煉(腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽運動等)，2次/d，并根據患者的耐受程度及時調整訓練方案。該患者經合理的呼吸康復訓練后全程使用HFNC氧濃度21%情況下，SpO2可以維持在96%以上，血氣分析結果均在正常范圍內。

2.3 早期心臟康復訓練

WHO對心臟康復的定義是確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能[9]。研究表明心臟移植術后早期有氧運動訓練可以逆轉與心臟去神經支配相關的病理生理后果，并預防免疫抑制引起的不良反應，通過體能訓練可以改善再植神經支配和自主神經控制，而運動康復是心臟康復的關鍵措施[10]。根據2018年促進術后康復學會(The Enhanced Recovery After Surgery Society，ERAS)聯合歐洲胸外科醫師學會(European Society of Thoracic Surgeons, ESTS)共同發布的促進肺外科術后恢復指南，并參考專家建議[11]制定符合患者個體化的術后早期活動康復訓練計劃。該患者的康復活動計劃由主管醫生和康復治療師共同參與制定并由主管護士和康復護士共同完成。術后第2天患者生命體征基本平穩，給予床頭抬高45°，雙下肢氣壓泵持續氣壓治療，手指、手腕、足踝等小關節進行被動運動；術后第3天指導患者進行床上移動活動、軀干自主控制活動，使被動運動與主動運動相結合，活動時嚴密監測患者生命體征并根據患者耐受程度及時調整康復運動計劃；術后第4天指導患者進行床上翻身訓練；術后第5天給予床頭抬高60°，并指導患者進行坐位轉換適應訓練；術后第6天患者進行床上功能椅坐起鍛煉3 h，協助患者坐起完成刷牙、洗臉、扣紐扣等日常自理活動；術后第8天指導患者下床活動，使用輪椅坐起鍛煉2 h，并根據患者實際情況每天增加下床活動次數與時間直至患者轉出ICU。患者在ICU的康復活動訓練期間，主管護士嚴密監測患者生命體征，以患者安全為首要目標，該患者未發生管道滑脫、心律失常等不良事件。

2.4 營養支持

患者患有復雜紫紺型先天性心臟病，近半年因心力衰竭頻繁發作導致嚴重營養不良。入院時患者體質指數(body mass index ，BMI)為14.9，屬于極度營養不良，從而導致機體抵抗力下降。因此早期合理的營養支持對于危重癥患者的預后及康復至關重要。根據2018歐洲腸外腸內營養學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)指南，術后第2天即給予患者腸內營養；術后第3天患者胃排空差，給予促胃動力藥后效果不佳，分析其原因可能與術中迷走神經損傷相關，可能會增加反流、誤吸及肺部感染的風險，導致移植物功能衰竭[12]。因此為在不中斷患者營養供給的基礎上減少以上風險，給予患者留置鼻空腸管。術后第5天拔除氣管插管后，評估患者發聲情況，指導患者進行空吞咽與交替吞咽、吞咽口水、點頭樣吞咽等吞咽功能訓練。研究表明CHLT患者吞咽困難的發生率高達70.5%，其中25%的患者表現為聲帶麻痹[13]。因此早期識別和管理上述高危人群，可提高肺和/或心臟移植患者的生活質量，在減少患者住院時間的同時降低患者的病死率。在拔管4 h后給予患者行洼田飲水試驗，順利通過后給予香蕉、米糊等食物鍛煉患者吞咽功能。患者在術后第10天拔除鼻空腸營養管后能完全經口進食稀飯、面條、餛飩等半流質食物。本例患者在自主進食期間，無嗆咳、誤吸等不良反應的發生，出院時患者BMI指數上升至16。

2.5 睡眠障礙的護理

睡眠是人類最基本的生理需求,也是恢復個體智力和精力不可或缺的條件。ICU患者具有病情嚴重、復雜等特點,其睡眠問題容易被忽視，約有50%的ICU患者存在睡眠障礙，大部分ICU患者由于疼痛、插管后的異物感等不適導致睡眠中斷[14]。患者術前長期存在嚴重的心力衰竭，需長時間保持端坐臥位來減輕呼吸困難，因而存在嚴重的睡眠障礙。根據美國2016年升級版PAD(pain，agitation，delirium)指南提出新的eCASH概念(early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Humane care)，即以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略，進一步強調最小化鎮靜理念[15]。在患者有創機械通氣期間給予瑞芬太尼0.08 mg/h和丙泊酚1～2 mg/kg·h-1泵注維持鎮靜，日間維持RASS評分在-1～0分，夜間維持RASS評分在-2～-1分，維持重癥疼痛觀察工具(Critical care Pain Observation Tool, CPOT)評分在0～2分之間。根據患者疾病狀態和治療目標選擇呼吸模式并進行合理的參數設置，術后第3天開始日間進行壓力支持通氣 (preassure support ventilation, PSV)模式呼吸鍛煉1～2 h，夜間壓力控制模式(preassure control,PC)降低患者呼吸做功，通過增加人機同步，提高氣體交換促進患者睡眠。脫機拔管后患者日間進行康復訓練，夜間給予右美托咪啶0.1～0.2 μg/kg·h-1輔助睡眠，患者夜間RASS評分在-1～0分之間。脫機后第2天患者主訴右肩關節疼痛致入睡困難，遵醫囑給予嗎啡3 mg皮下注射緩解疼痛輔助睡眠。為減少感染以及保證患者的睡眠，將患者置于單間隔離病房，護士夜間盡量集中操作，減少因護理操作而引起患者睡眠中斷情況。該患者在ICU期間無因其他不適導致睡眠障礙的主訴，夜間基本能維持3～4 h持續睡眠時間，日間在活動間隙能保證1～2 h的睡眠時間。

3 小結

CHLT專業性強、并發癥多、術后生存率低，對于臨床護理是巨大的挑戰。本例患者的護理重點是氣道護理、脫機拔管訓練、早期心臟康復訓練、營養支持、改善睡眠障礙等措施，以促進患者早日康復。