大便失禁患者糞便管理的研究進展

周佳佳 封秀琴 孫紅玲

(浙江大學醫學院附屬第二醫院 1.護理部 2.專科護理門診，浙江 杭州 310000)

大便失禁(Fecal incontinence,FI)指肛門括約肌功能障礙導致糞便及氣體不受控制排出的現象[1]，是危重癥患者的常見并發癥，患病率為7%～15%[2]，主要受到腸內營養、抗生素治療等影響。皮膚長期受到糞便的刺激，容易引發失禁性皮炎，表現為肛周、腹股溝、臀部等部位皮膚的紅斑、水腫、剝脫等[3]，不僅增加了患者的痛苦、影響疾病預后，同時也增加了護理人員的工作負擔[4]。目前，對大便失禁的管理暫無公認的有效方法，主要使用一次性吸收產品、衛生棉條、肛門塞、肛門造口袋、大便失禁管理套件、陰道腸道控制系統等進行輔助管理，本文將對這類工具的作用原理、應用效果、優缺點進行總結，以供臨床參考。

1 大便失禁的流行病學及影響

大便失禁的患病率差異很大，主要受到調查對象以及對失禁的定義等影響[5]。朱文等[6]在江蘇省18家醫院的一項橫斷面調查顯示，20 084例住院患者中，FI的患病率為0.37%，而Musa等[7]調查顯示，養老院的老年患者，FI的患病率高達42.8%。一般而言，FI的患病率會隨著年齡的增長而增加，但男性與女性之間并沒有統計學差異[8]。此外，有研究[9-10]顯示，肥胖、糖尿病也會增加FI的患病風險。與非肥胖患者相比，肥胖患者的FI患病率更高，肥胖患者在減肥術后FI的患病率可從術前的19.4%降低到術后的8.6%～9.1%。FI不僅會引起失禁性皮炎、壓瘡、尿路感染等并發癥，還會對患者的心理產生嚴重影響，多數大便失禁的患者都會經歷尷尬、焦慮、身體意向及自尊下降等負性情緒反應，這種負性情緒反應與FI互為影響，并逐步加重，導致惡性循環[11]。

2 糞便管理工具

2.1一次性吸收產品 一次性吸收產品主要包括一次性護理墊和成人紙尿褲，因其具有價格低廉、無創、非侵入、獲取方便、操作簡單等優勢，被廣泛應用于全球各大醫療護理機構，是目前失禁患者最常見的護理產品[12]。盡管一次性吸收產品能保持床單位的整潔，但是卻不能避免失禁性皮炎的發生[13]，主要是因為健康皮膚的pH值呈弱酸性，它的pH為4～6，是維持表皮屏障功能和健康的關鍵因素，使用一次性吸收產品會導致局部皮膚濕度和pH值升高，從而增加皮膚損傷的風險[14]。針對這一問題，Bliss等[15]發現在紙尿褲的吸收內芯中添加“螺旋狀纖維”能夠降低暴露于尿液或糞便的皮膚的pH值，預防失禁性皮炎的發生。為了減少一次性吸收產品對皮膚的不利影響，2019年我國《成人失禁患者一次性吸收型護理用品臨床應用專家共識》[16]指出，一次性吸收型護理用品要具備表面平整柔滑 、 能快速吸收并鎖住體液、尿液和糞水，反滲量少，吸收體不滲漏、不分離、不結團、不粘皮膚，干爽透氣，能有效縮小潮濕浸蝕范圍等功能及作用特征。隨著醫療產品智能化的發展，一次性紙尿褲也走向智能化。 濕尿布報警系統”(Wet diaper alarm system ，WDAS)可通過報警器發出報警，提醒護理人員及時更換尿布，以減少尿液與皮膚的接觸時間，從而預防失禁性皮炎的發生[17]。它的原理是在尿布中加入傳感器，當患者小便時，傳感器會感知濕度、溫度或氨濃度的變化，觸發報警，但該系統能否用于大便失禁還有待研究。

2.2衛生棉條 衛生棉條是由一名婦產科醫生為解決女性生理期衛生問題發明的一次性衛生用品，外觀呈圓柱狀，由棉絮壓縮而成，其吸水能力極強，遇水后迅速膨脹，內嵌于直腸內，起到防止腸內容物外漏的作用，尤其適用于稀水便的患者。羅曉慶等[18]將衛生棉條與傳統方法(嬰兒護臀霜+一次性護理墊)在46例大便失禁患者中進行了對比，發現衛生棉條組皮損的發生率(26.1%)要明顯低于傳統方法組(69.6%)，材料成本也由原來的(80.0±10.0)元/d降低到(50.0±10.0)元/d，同時還節省了護理時間。但衛生棉條也有其局限性：(1)患者耐受性差，難用于意識清醒的患者。(2)屬于內置產品，長期使用可能導致肛門括約肌松弛。(3)對于糞便排出量大的患者，易發生糞便泄漏。故衛生棉條更適用于意識模糊或昏迷的患者，在使用前和使用過程中需評估肛門括約肌的情況，根據肛門括約肌的大小選擇相應型號的衛生棉條，糞便排出量大時縮短棉條的更換時間，若仍發生糞便泄漏，考慮使用其他護理產品代替。

2.3肛門塞 Renew?肛門塞(Anal plug)是一種一次性軟硅膠制品，形狀類似于“啞鈴”，由一條硅膠管和兩個圓盤組成。頂部圓盤封閉肛管內口，有助于防止糞便的泄漏，底部圓盤位于肛門外，防止裝置上移進入肛管或直腸[19]。肛門塞主要起到堵塞肛門、封閉腸道的作用。它有多種材質和型號，貼合肛管走形，更加符合人的生理特點，可自行取出，也可隨患者排便時排出。Lukacs等[19]將其用于91例失禁患者，12周后，在完成試驗的73例患者中，77%的患者失禁次數減少50%以上，大便失禁頻率從基線時的0.9次/d(平均1.1±0.9)減少至0.2次/d(平均0.3±0.4)(P<0.001)，減少了82%。肛門塞有著使用方便、價格實惠、不影響行走等優點，它的主要副作用是易發生移位和糞便泄漏，其次，患者耐受不良也限制了它的推廣[20]。為了減少肛門塞的副作用，應盡可能選擇合適的型號和材質。Deutekom等[21]在回顧肛門塞的各類研究時指出，聚氨酯肛門塞的總體滿意度要高于聚乙烯醇肛門塞。初次使用應從標準尺寸開始，使用標準尺寸仍有泄漏的患者，可選擇大號肛門塞[19]。

2.4肛門造口袋 肛門造口袋由普通造口袋底盤根據患者肛門大小適當修剪而成，修剪后的造口袋被黏貼于肛門周圍，起到引流糞便，保護肛周皮膚的作用。Denat等[22]將肛門造口袋與一次性紙尿褲進行對比，發現造口袋組失禁性皮炎的發生率(66.7%)要明顯低于紙尿褲組(100%)，且失禁性皮炎的發生時間(6.4 d) 也晚于紙尿褲組(3.8 d)。肛門造口袋的不足在于：(1)對于排泄量大或腹脹氣的患者，容易導致造口袋爆破。(2)女性患者粘貼效果較差。(3)受皮膚完整性的影響，不適用于已發生肛周嚴重皮損的患者，如會陰部燒傷、中重度失禁性皮炎、壓瘡等。(4)對于粘稠便的引流效果欠佳。為了彌補肛門造口袋的使用缺陷，研究者提出多種解決辦法。如許彩云等[23]在其研究中發現，較單獨使用造口袋而言，輔以負壓吸引不僅提高了糞便引流的效果，還使造口袋與皮膚的黏貼更緊密，延長了造口袋的粘貼時間(2.63±0.88 vs 1.79±0.59)d。肛門造口袋宜早期使用，對于皮膚已發生嚴重破損的患者，可予以皮膚保護膜保護后，將造口袋底盤貼于保護膜上，或使用大便失禁管理套件等其他內置型引流裝置代替。

2.5大便失禁管理套件 大便失禁管理套件(Fecal management systems,FMS)由低壓高容球囊、軟硅膠導管和引流袋3部分組成，其結構設計、作用原理及操作方法都與留置導尿管相似，適用于水樣便或稀糊便的患者。陳玲等[24]將大便失禁管理套件與肛門造口袋進行對比，結果顯示大便失禁管理套件在大便溢出例數、脫落例數、裝置安裝時間、護理時間、護理成本和床單更換數量均少于肛門造口袋組。從衛生經濟學角度分析，盡管大便失禁管理套件的零售價要高于肛門造口袋等產品，但其得到的成本效益反而更高，且這種成本效益會隨著使用時間的延長而增加。Langill等[25]在2家醫院對大便失禁管理套件和傳統產品(一次性護理墊、皮膚清洗劑等)1年內所花費的護理成本進行了回顧性分析，結果顯示使用大便失禁管理套件的患者護理成本要低于使用傳統產品的患者，預計每年可節省成本57 216～627 095美元。另外，大便失禁管理套件的優勢還在于：(1)留置時間長，有效期長達29 d，減少了裝置更換和臀部護理的次數，避免了因頻繁更換、反復擦洗造成的傷口愈合延遲以及護理時間、護理成本的增加。(2)不受皮膚完整性的影響:可用于中重度失禁性皮炎、會陰部燒傷、壓瘡等患者，彌補了肛門造口袋的使用缺陷。但大便失禁管理套件也有其局限性，水囊長期壓迫直腸壁，可造成腸道出血[26-27]、潰瘍[28]、直腸尿道瘺[29]、直腸陰道瘺[30]等并發癥。目前，對于如何降低并發癥的發生率，提高使用安全性，國內外尚無文獻報道，還有待進一步研究。醫護人員在使用前需評估患者肛門括約肌、直腸粘膜等情況，使用過程中嚴密觀察糞便的顏色，肛周有無血性黏液等出血跡象，凝血功能差或局部黏膜蒼白的患者，出血或潰瘍等并發癥的發生率會增加，需謹慎使用。另外，出于安全性考慮，建議僅住院患者使用，出院當天由護士移除，改為其他護理產品。

2.6陰道腸道控制系統 陰道腸道控制系統(Vaginal bowel control system，VBC)是專門為女性失禁患者研制的腸道管理工具。該系統由一個帶氣囊的陰道內置物和手持式氣壓調節泵組成，置于體外的氣壓調節泵通過一根小導管與氣囊相連，可控制氣囊的充氣與放氣[31]。裝置的工作原理是通過充氣的氣囊向后壓迫直腸陰道膈，直至直腸陰道膈與對側的直腸壁貼合，形成封閉的腸腔，從而阻斷糞便的排放。排便時，無需將陰道內置物取出，通過氣壓調節泵，使氣囊放氣，糞便即可排出[32]。陰道內置物有2種形狀(圓形、橢圓形)和13種型號，操作前，需使用兩根手指評估陰道長度和寬度，來確定陰道內置物的形狀和尺寸。一般來說，圓形的陰道內置物適用于陰道長度較短的女性[33]。Richter等[34]將VBC系統應用于73例女性失禁患者，3、6、12個月后，分別有84%、90%、94%的患者，大便失禁次數減少50%以上患者表示生活質量得到改善。VBC系統的優點在于：(1)氣壓調節泵是可拆卸的，不影響患者的行走和日常生活。(2)患者可自行控制氣囊的充氣與放氣，自主選擇排便時間。(3)VBC系統不僅能控制糞便的排出，還能改善腸道功能，使糞便稠度增加[34]。共缺點是：(1)屬于內置產品，存在發生陰道粘膜損傷、排尿困難、盆腔刺激征等并發癥的風險[35]。(2)受到使用對象的陰道條件的限制。目前，肛門塞、陰道腸道控制系統在我國的應用情況，還未有文獻提及。其療效、患者接受度及安全性還有待進一步驗證。

2.7其他 氣囊導尿管[36]、氣管插管[37]、肛管[38]、胃管[39]以及一些自行設計的糞便管理工具[40]在糞便管理方面起到了一定作用。其作用原理都是利用導管進行引流，主要適用于稀水便患者。但這些糞便管理工具都并非為失禁患者專門設計，仍存在著各種問題：(1)導管型號、批次繁多，缺乏統一性。(2)缺乏標護理規范：導管插入深度、氣囊注水量、導管留置時間尚無標準。(3)缺乏安全性檢驗等。針對以上問題，有研究者給出以下建議：(1)材質選擇：臨床上各種導管常見的材料主要有聚氯乙烯和硅橡膠 ，硅橡膠的柔韌度較好,對局部組織損傷小,患者的舒適度好，因此推薦首選硅橡膠。(2)插管深度：龔蕓等[37]指出，氣囊的最佳位置為乙狀結腸與直腸交界處(插管約15～20 cm)，如插管過淺,氣囊位于直腸下段或肛管處，此處的便意感受器多,容易引起便意。

3 小結

各種糞便管理工具都有其優缺點，我們應該在充分評估患者的基礎上做到物盡其用。一次性吸收用品、衛生棉條適用于失禁少的患者，對于大量水樣便的住院患者，或者肛周、臀部皮膚已經發生嚴重損傷的患者，在條件允許的情況下，首選大便失禁管理套件，并注意并發癥的觀察。糞便黏稠或不宜使用內置型糞便管理工具的患者可以選擇有沖洗接口的肛門造口袋，并輔以負壓吸引。目前，肛門塞、陰道腸道控制系統在我國的應用情況還未有文獻提及，我們可以嘗試引進此類產品，探討其在國內的療效及安全性，擴充我們可選擇的范圍。隨著造口傷口?？谱o士的發展，失禁管理輔助產品越來越多樣化，很多問題都得到了改善，然而固定困難、容易泄漏、不符合人體解剖結構等依然是每個糞便管理工具研發者所面臨的挑戰，仍有待我們進一步探究。