選擇素P在手術治療前列腺增生并發膀胱結石中的作用機制探討

張 翰

桂林市人民醫院泌尿外科，廣西 桂林 541002

在活化的血小板以及內皮細胞表面均有P選擇素的表達，而且可以很快再進入到血漿中，形成可溶性P選擇素，目前已有大量研究證實，P選擇素的升高與患者術后血栓形成之間有著密切聯系［1］。膀胱結石手術是目前臨床比較常見的手術，隨著醫療科技的不斷進步，手術創傷性逐漸降低，但是手術仍然會對患者機體產生一定的刺激，導致機體產生應激反應，進而部分因子出現明顯升高，我們此次研究分析患者在接受前列腺增生并發膀胱結石手術治療后對P選擇素的影響展開綜述。

1 手術治療前列腺增生合并膀胱結石

1.1 開放手術

對于膀胱內結石體積在80 ml以上、結石質地較硬的單發結石直徑在3 cm以上、膀胱內多發結石或膀胱憩室內結石患者最長采用開放手術治療，主要手術方式為恥骨上經膀胱前列腺摘除以及膀胱結石取石術。

1.2 前列腺增生的腔內手術治療方法

（1）目前臨床最常用的手術方案為經尿道前列腺電切術（TURP），該手術方案也是目前診斷前列腺增生治療的“金標準”，在前列腺體積80 ml以下的前列腺增生患者中比較適用，對于技術比較熟練的執術者可以根據實際情況放寬對于前列腺體積的限制，隨著醫療技術的不斷進步，該手術方案治療的成功率逐漸得到提升，據臨床數據統計顯示，目前該治療方案的電切綜合癥的發生率為0～0.8%，手術死亡率為0～0.23%，屬于治療前列腺增生比較成熟的方案［2］。（2）利用電切以及汽化電切的經尿道前列腺切開術（TUIP），經尿道在5點和7點處將前列腺切開，該手術在前列腺體積小于30 g患者中比較適用，該手術與經尿道前列腺電切術相比，術后并發癥發生情況明顯降低，且患者具有術后恢復快的特點，縮短患者住院時間，但是，目前已有大量研究證實，該手術方案的遠期復發率較高。（3）經尿道前列腺電汽化術（TUVP）比較適用于存在凝血功能障礙的患者和前列腺體積較小的患者，在手術過程中利用高溫使前列腺組織汽化，可以有效防止出血，降低水吸收，使手術安全性明顯提高，該手術除出血量低于經尿道前列腺電切術外，并發癥以及延期療效與經尿道前列腺電切術相仿［5］。（4）對于前列腺體積較大且不滿足經尿道前列腺電切術治療指征的患者，可以采用腹腔鏡前列腺摘除術治療，該手術操作比較簡單，且可以進行重復操作，術后不用進行膀胱沖洗，相對創傷較大。（5）激光治療，隨著醫療技術的不斷進步，激光治療逐漸在臨床中得到應用，激光治療的常用術式有經尿道鈦激光前列腺剜除術、經尿道前列腺激光凝固術以及經尿道前列腺激光汽化術等，近幾年激光治療前列腺增生逐漸成熟，其手術治療效果逐漸接近經尿道前列腺電切術。

1.3 膀胱結石的腔內治療方法

（1）激光治療料是目前治療膀胱結石最常用、最有效的方法，經尿道激光碎石術，領用激光產生密度很高的能量，在生物體內，由高密度激光產生的輻射壓、沖擊波、介質擊穿以及電致伸縮等機械作用，進而使得體內結石被能量擊碎，排除體外。激光能量優先主要包含以下幾點最大脈沖壓、平均腦沖壓以及沖頻率等，具有非常好的碎石效果，而且在治療過程中可以配合使用內窺鏡，進一步提高碎石效果。鈦激光碎石是目前臨床應用最多的激光碎石方法［3］。（2）經尿道氣壓彈道碎石術，該方式是目前治療膀胱結石比較常用的手術方案，其治療原理為利用壓縮氣產生的動力，進而產生震動，使機體內結石破碎后排出體外。該治療方案的主要優勢為氣壓彈道碎石機的腔內探桿不帶電，在操作過程中不會產生熱量，因此在進行治療時不會出現電極和人損傷情況，降低該類型并發癥。在治療過程中，沖擊波會直接與解釋進行接觸，不需要借助于其他介質，進而達到擊碎結石的目的，其具有較高的碎石率。該手術治療時間短，但是該治療方法無法使用軟性內窺鏡進行可視操作［7］。與其他碎石設備相比，氣壓彈道隨時設備相對更容易操作，且價格便宜。對于膀胱內較大的結石，可能碎石時間會較長，在完成碎石后，需將膀胱內碎石沖洗出膀胱，或使用取石鉗將大塊碎石取出。（3）經尿道機械碎石術，該手術方法適合結石直徑在1.5～2.0 cm左右的患者，在膀胱鏡直視的情況下，使用碎石鉗將結石抓起，并使用機械力將結石擊碎后，使用結石鉗取出碎石，該手術患者所承受的痛苦較小，而且可以通過膀胱鏡對膀胱內的其他并發癥進行觀察處理。該手術方式不適合治療結石硬度大或結石塊較大的患者以及因膀胱異物導致的繼發性結石患者［4］。除以上幾種碎石方案外，還有經尿道膀胱超聲碎石術以及經尿道液電碎石術等應用較少的碎石方案，經尿道膀胱超聲碎石術的治療原理與腎結石超聲碎石一致，擊碎體內的結石是利用超聲波發射器產生的超聲波回聲形成強大的沖擊力，與腎結石超聲碎石不同的是，膀胱結石的碎石探頭以及傳感器是經尿道插入膀胱內的，但是該治療方法不適合對硬度較大的結石進行碎石治療［5］。經尿道液電碎石術是在膀胱鏡的觀察下，經膀胱鏡將帶有同軸電極的碎石探頭經尿道置入到膀胱內，在直視狀態下進行碎石，其操作原理為電極在水中放電，因溫度升高而使周圍水形成沖擊波，將電能轉化為力能，進而擊碎膀胱內結石，但是該治療方法存在灼傷以及膀胱穿孔等風險，進而很少使用。

對于腔內手術治療具體的限制可以根據操作者掌握的熟練程度進行適當的調節，在前列腺增生并發膀胱結石手術治療中，可以根據患者疾病特點，進行結合使用，進而達到清除膀胱內結石，疏通患者尿道的目的。在針對前列腺增生并發膀胱結石患者的治療過程中，原則上應當先進行膀胱碎石，在將結石取出后，更有利于進行前列腺增生切除手術的治療，以免手術過程中受到結石的干擾，影響手術效果［6］。而且在進行前列腺切除前進行碎石可以避免前列腺窩在損傷，降低創面暴露于沖洗液中的時間，因此可有效避免或降低經尿道前列腺電切術綜合征的發生，進而提高治療效果，促進患者康復。

1.4 微創治療

對于不愿接受手術治療或對于手術治療不耐受的前列腺增生合并膀胱結石患者可以采用微創治療，目前臨床常用的微創治療方案有經尿道針刺消融術、經尿道微波熱療以及前列腺支架等，經尿道針刺消融術是在膀胱鏡直視的情況下，將探針經尿道置入到前列腺內，使能量直接傳遞至需要祛除的前列腺組織中，產生水分子感應熱，導致所接觸前列腺組織凝固壞死，從而起到治療的目的，該方案在治療過程中基本不會對尿道黏膜產生損傷，但是該治療方案不可同期進行膀胱結石處理，而且在腺體增生比較大的患者中并不適用，因此并不推薦將該治療方案作為一線方法［7］。經尿道微波熱療是使用微波發生器產生微波，并將其在膀胱組織增生部位轉化為熱能，使增生組織受溫度影響而產生損傷，因此該治療方案不易治療時間過長，以免造成周圍組織出現熱損傷，在側葉增生為主的前列腺增生患者中較為適用。

2 P-選擇素的結構和功能

2.1 P選擇素的結構

選擇素是參與炎癥反應的典型黏附分子代表，又稱為活化血小板依賴顆粒外膜分子或顆粒膜蛋白，對于中性粒細胞、淋巴細胞在血小板或活化內皮細胞上的滾動起到介導作用，在炎癥反應、血栓形成以及凝血等情況中均有參與［7］。P選擇素在蛋白質水平上有兩種存在形式，一種是主要存在與靜止血小板的8顆粒上頜活化血小板的支模上，屬于具有跨膜區域的整合型，另一種是是可溶性P選擇素，主要存在于循環中，是一種缺少跨膜區域的分子。

2.2 選擇素的功能

在生理條件下，P選擇素的配體大多是糖蛋白，選擇素的多樣化主要有糖蛋白鏈結構的多樣化決定。在中性粒細胞上，P選擇素的配體是黏蛋白樣細胞表面糖蛋白CD162，黏蛋白樣細胞表面糖蛋白CD162是由兩個相同單體組成，包括胞外重復序列、跨膜結構域、前肽序列、NH2端信號肽以及胞質尾都。曾有研究指出，黏蛋白樣細胞表面糖蛋白CD162具有多分支的糖鏈，其支鏈的側鏈糖結構富含鹽藻糖和唾液酸［9］。黏蛋白樣細胞表面糖蛋白CD162是P選擇素的主要配體，也是三種選擇素的共同配體，幾乎在所有白細胞表面均有存在。含有唾液酸、鹽藻糖以及甘露醇的其他寡糖也可成為P選擇素識別和作用的配體。在正常情況下，中性粒細胞與血管內皮細胞很少黏附或不黏附。當凝血酶、組胺等炎癥因子對內皮細胞或血小板產生刺激時，在幾分鐘內P選擇素就會被轉運到細胞表面，并與其表面的黏蛋白樣細胞表面糖蛋白CD162進行識別并結合，并且會快速移行于細胞表面，對中性粒細胞在內皮細胞表面滾動起到介導作用。曾有學者在研究中指出，當機體受收到外界刺激時，P選擇素的水平會發生明顯上升，在一定程度上可以展現機體炎癥反應程度［10］。

3 P-選擇素的作用過程

內皮細胞和血小板在數分鐘內表達選擇素P，并會釋放大量選擇素sP，從而促啟動機體炎癥反應，而選擇素sP可以在血清中保持高水平長達數小時，或是在間隔若干天后出現再次表達情況。在血小板活化時選擇素P在質膜表達過程是不可逆的，活化的血小板借助于選擇素P、選擇素sP與白細胞、單核細胞及腫瘤基質的成分相連接［11］。在內皮細胞損傷部位進行聚集的細胞為血小板，對白細胞和活化的靶細胞在聚集處釋放顆粒內含物可以起到誘導作用，從而啟動機體內部炎癥反應。選擇素P與其配體PSGL-1的結合，會對血小板合成血小板源微粒產生刺激作用，使內皮細胞損傷時的止血功能受到影響，而且具有促凝血功能的微利對于臨床中多種疾病可以起到誘發作用。血小板合成血小板源微粒可以通過進行花生四烯酸釋放，使細胞間黏附分子的表達上調，對于白細胞黏附于內皮細胞起到促進作用，從而參與炎癥反應以及機體免疫反應［12］。另外選擇素P通過其主要配體PSGL-1與單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞結合，從而形成血小板-白細胞復合體，這種復合物會增加其自身遷徙能力和黏附能力，對于白細胞在內皮細胞上滾動起到協助作用，對于白細胞進入內皮下組織起到促進作用，對于非復合體中性粒細胞進行黏附進行黏附也可以起到募集作用。目前已在臨床中證實，在多種腫瘤細胞表面存在選擇素P配體，比如肝癌、肺癌、乳腺癌等，這些配體可以與選擇素P結合，從而增加血小板與內皮細胞的黏附性，對于炎癥發展以及腫瘤形成等起到促進作用。

綜上所述，P選擇素是對于炎癥反應等起到介導作用，手術治療前列腺增生并發膀胱結石屬于創傷性治療，無論采用何種手術方案，均會對內皮細胞造成一定的損傷，進而使得P選擇素水平發生變化，在手術治療期間，通過對P選擇素的含量進行檢測，進而有效衡量患者內皮細胞損傷程度。