艦船長遠航條件下一例血液應急保障的實踐與思考

徐世琴，逄志駿，姚 雪

隨著我海軍由淺藍到深藍的戰略轉型，長遠航條件下護航任務持續推進，國際醫療服務和國際主義醫療救援等多樣化軍事任務已成為新常態。保健康就是保戰斗力，緊急救治是護航醫療救護所的主要職能所在。面對各種突發事件和緊急情況，血液保障是搶救危重患者的關鍵因素[1]。護航任務中，由于受到氣候、地域、時間、海況、環境等影響，血液應急保障成為護航醫療急救中的難點。筆者于近期在阿拉伯海海域參與了被錨纜絞傷中國漁民的急救和截肢手術，在搶救過程中，啟動了血液應急保障預案，提供了醫療救治所需血液，保障了急救手術的順利完成。針對血液保存時間短，執行遠海護航任務時血液補給極為困難的情況，本文旨在探討艦船長遠航任務中應急采血保障方案，以達到緊急輸血救治生命，不斷提高海上衛勤保障能力的目的。

1 病例資料

患者，男，46歲，因左小腿被錨纜絞傷后畸形、疼痛、出血，自行于膝關節上方應用繩索間斷捆扎止血，未做其他特殊處理，向我編隊求助。編隊領導和醫療救護所骨科軍醫通過衛星電話了解、評估病情后決定轉運患者至本艦船進行治療。患者受傷23 h后由地方漁船送達，一般狀態欠佳，體溫37 ℃，血壓 110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸25次/min，心率115次/min，皮膚濕冷，脛骨近端粉碎性骨折，傷處肌肉組織完全斷裂，其間可見脛神經及腓總神經碾挫嚴重，腘動脈挫傷嚴重，血管遠端抽離，可見血栓，腘靜脈斷裂，小腿皮膚發涼，觸之無彈性，肌肉組織彈性消失。抽取患者靜脈血檢測血型、血常規、生化、乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)、人類免疫缺陷病毒抗體(抗-HIV)、梅毒螺旋體抗體(抗-TP)等項目，確認患者血型為Rh陽性A型血，4項傳染病檢測結果均為陰性。診斷為：左小腿不全離斷(遠端肌肉組織壞死)；失血性休克(代償期)。患者經23 h的失血并且禁食后，血容量嚴重不足，如不及時糾正，可能進入失代償期，立即建立靜脈通道，補液、輸血，改善血容量，糾正休克，為手術創造條件。

2 血液應急保障方案

2.1 物品準備

2.1.1 應急采血物品 口罩、棉簽、碘伏、止血帶、創可貼、一次性去白細胞采血袋(山東威高集團)、負壓管、玻璃試管、獻血條形碼、獻血證，獻血員登記表，ABO血型鑒定卡紙，采血針、棉球。

2.1.2 設備與試劑 ECOM-F6124型生化分析儀(德國eppendorf公司)，μs-1800型全自動血細胞分析儀(深圳Maxcom公司)，離心機，采血秤，顯微鏡，抗A抗B血型定型試劑(上海血液生物醫藥有限公司)，抗D單克隆抗體(英國millipore公司)，凝聚胺介質試劑(珠海BASO公司)，乙型肝炎病毒表面抗原膠體金檢測試劑盒(HBsAg，廈門英科新創公司)、丙型肝炎病毒抗體膠體金檢測試劑盒(抗-HCV，廈門英科新創公司)、人類免疫缺陷病毒抗體膠體金檢測試劑盒(抗HIV，廈門英科新創公司)、梅毒螺旋體抗體膠體金檢測試劑盒(抗-TP，廈門英科新創公司)膠體金法檢測試紙條。

2.2 應急采血動員

經艦船領導同意和支持，通過艦船廣播招募在非主要操作崗位、與患者同一血型且無航行不適感的艦員自愿獻血，曾參加過無償獻血者優先考慮[2]。按《獻血者健康檢查要求》(GB18467-2011)[3]并根據艦員《健康檢查證明書》，從符合獻血條件的艦員中篩選2名作為供血對象。采血護理人員詳細講解采血相關注意事項，并做好采血前的檢查與準備工作。

2.3 應急采血

取采血袋檢查質量，置于采血秤上并設置參數，抽取每名供血者300 ml全血，另外分別留取5 ml用作血型檢測核對及交叉配血實驗，并留取血清，-20 ℃保存。

2.4 檢測與輸注

為保障供血安全和效率，供血者的血液檢測在血液采集后進行。執行長遠航任務前，所有艦員均通過了嚴格健康查體，包括血常規、艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝和轉氨酶等實驗室檢查，復檢采用膠體金快速檢測法，每份標本均用2種不同廠家的試劑進行2次定性檢測。血液質量檢測完成后，采用凝聚胺法進行交叉配血實驗，配血合格后進行臨床輸注。

3 結果

3.1 獻血反應

2名供血者，均無獻血反應。

3.2 血液檢測與質控

將采集到的2袋全血編號，進行質控檢測。肉眼觀察均無凝塊、無溶血、無色澤異常、無氣泡及乳糜出現，血袋完好。采血后留樣按金標法檢測操作規程檢測谷丙轉氨酶(ALT)、HBsAg、抗-HCV、抗HIV、抗-TP，初、復檢均為合格；交叉配血結果顯示，2名供血者的血樣均與患者血樣ABO血型正反定型符合，配血結果相合。所采全血均符合《全血及成分血質量要求》(GB18469-2012)[4]。

3.3 血液應用

患者術中輸入600 ml全血，生命體征平穩，無輸血不良反應。

4 討論

4.1 艦艇人員自主供血的可行性

在無航行不適情況下，艦船上非主要操作崗位和伴隨保障人員參加緊急獻血，驗證了海上長遠航條件下應急采取艦船人員自主供血的可行性，解決了特殊環境和條件下緊急供血、輸血的難點問題，為多樣化海上血液保障體系的完善提供了經驗支撐。

4.2 特殊環境下快速篩查的安全性

艦船潮濕且含鹽高的海洋大氣環境及持續的高溫天氣，易導致儀器絕緣程度降低，設備故障風險增加。因此，在開展血液傳染病快速篩查檢測時，應避免使用復雜的儀器設備，而膠體金檢測技術是一種可免機器判讀的血液傳染病快速篩查方法。評估結果顯示，該技術在海上特殊環境檢測結果與陸地常規檢測結果一致。通過采血后快速檢測(膠體金)結果與后續質控進行對比，海上特殊環境對血液安全快速篩查技術影響較小，可以作為長遠航條件下應急采血的首選檢測方法。

4.3 提升艦船醫療救護所血液保障的重要性

隨著海軍發展，遠海護航、聯訓聯演、出訪任務日益頻繁，艦船遠航途中突發事件與傷病員用血概率增加，長遠航條件下血液庫存不足或不能及時補給情況下，通過海上應急采血，可達到挽救平、戰時危重傷員的目的[5]。此次長遠航條件下應急采血、輸血，在海軍護航任務中尚屬首例，保障類似緊急截肢手術也尚屬首例。此次實踐是對醫療救護所保障能力的考驗和檢驗，是對在艦船開展緊急采血、供血，保障大手術可行性的實踐和探索，為解決艦船緊急保障、緊急救治開創了先例，提供了借鑒。

4.4 完善健康檔案的必要性

按照船員血液自我保障的模式，任務準備期間做好血型檢測、健康檢查的檔案查閱和整理，醫療救護所人員對艦員的血型、健康狀況做到心中有數，并考慮至少配備2人以上血液RH陰性人員。

4.5 進一步優化采血、配血的流程，強化專業技能培訓的緊迫性

艦船采血不同于陸地，存在環境、場地限制，工作平臺無法保障，采血物品零散，設備配備不完善等問題，艦船條件下緊急采血的流程有待與輸血科專業技師探討優化。隨艦執行任務的醫務人員受到人員配備數量和專業的限制，無采供血專業人員配置，這就要求隨艦醫務人員一專多能，既要學習相關規章制度和基本操作規程，又要掌握采供血基本技能。為了全面提升護理隊伍遂行多樣化保障任務的能力，培養一專多能的技術人才，本院采取軍人和文職人員輪流到血站進行為期3～6個月專業培訓，掌握相關規章制度、基本操作規程以及采供血基本技能，考試合格后，方可出站，該做法值得推廣。若執行較大規模或較長時間的演習、遠航任務，應盡可能配備采供血專業的醫務人員。