Lichtenstein手術(shù)治療腹股溝疝的效果

吳長(zhǎng)安

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院急創(chuàng)綜合外科 天津 300480

腹股溝疝屬于外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率為1%～5%，修補(bǔ)術(shù)是唯一能夠治愈的方法［1］。開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是目前臨床上治療腹股溝疝的兩類(lèi)術(shù)式。其中Lichtenstein因具有安全、有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、復(fù)發(fā)后易補(bǔ)救、補(bǔ)片感染后易處理，以及可在局麻下施術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，已成為開(kāi)放無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尤其適合并存疾病較多的高齡患者［2-3］。現(xiàn)對(duì)我院行Lichtenstein治療的腹股溝疝患者的資料進(jìn)行回顧性分析，以探討Lichtenstein手術(shù)治療腹股溝疝的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2017-04—2019-10間我院行Lichtenstein治療的60例單側(cè)腹股溝疝患者的臨床資料。均為男性，年齡30～88歲，平均62.8歲。斜疝38例，直疝22例。部分老年患者并存前列腺增生、慢性支氣管炎、習(xí)慣性便秘等易造成腹高壓的疾病。

1.2 手術(shù)方法［4］術(shù)前控制或治療并存疾病。患者平臥，常規(guī)消毒、鋪巾。1%利多卡因局部麻醉。取患側(cè)髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)中點(diǎn)上1 cm至恥骨結(jié)節(jié)斜切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，打開(kāi)外環(huán)口。在腹內(nèi)斜肌表面游離出髂腹股溝神經(jīng)，在進(jìn)入肌肉深面處高位切斷［5］。游離出腱膜后方間隙、精索。游離疝囊至腹膜外脂肪，小疝囊直接送還腹腔，大疝囊橫斷后內(nèi)荷包縫合關(guān)閉疝囊頸。間斷縫合腹橫筋膜2～3針關(guān)閉內(nèi)環(huán)至一示指尖。修剪聚丙烯補(bǔ)片，精索經(jīng)補(bǔ)片打孔處穿出自補(bǔ)片前方經(jīng)過(guò)。補(bǔ)片置于腹橫筋膜前方修補(bǔ)腹股溝管后壁。分別將補(bǔ)片縫合固定到腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、恥骨梳韌帶及腹橫筋膜上。嚴(yán)密止血后，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。術(shù)后將患者陰囊托起，鹽袋壓迫切口6～8 h。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間50～70 min，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間12～24 h。術(shù)后出現(xiàn)切口輕度疼痛同時(shí)伴尿潴留4例，對(duì)癥處理后緩解。陰囊血清腫2例，經(jīng)熱敷后逐漸吸收。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，痊愈出院。術(shù)后隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，出現(xiàn)補(bǔ)片感染1例，手術(shù)取出補(bǔ)片后愈合。出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)麻木3例，熱敷后癥狀改善。未出現(xiàn)慢性腹股溝區(qū)疼痛等其他并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

成人腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)，傳統(tǒng)Bassini等疝修補(bǔ)術(shù)強(qiáng)行將肌肉、肌腱與腹股溝韌帶縫合，使正常的解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，患者術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率可達(dá)10% ～15%［6］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和對(duì)腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識(shí)的加深，腹腔鏡腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP和TEP）因具有切口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛開(kāi)展。但該術(shù)式需在全麻下施術(shù)，不宜應(yīng)用于并存心肺功能?chē)?yán)重疾病的年老體弱患者，且手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，因此有一定局限性。而Lichtenstein則具有安全、有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，復(fù)發(fā)后易補(bǔ)救、補(bǔ)片感染后易處理，以及可在局麻下施術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，已成為開(kāi)放腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尤其適合并存疾病較多的高齡患者［3］。

我們回顧性分析了近年來(lái)于我院行局麻下Lichtenstein治療的60例腹股溝疝患者的臨床資料。結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間50～70 min，術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間12～24 h。術(shù)后出現(xiàn)切口輕度疼痛同時(shí)伴尿潴留4例，對(duì)癥處理后緩解。陰囊血清腫2例，經(jīng)熱敷后逐漸吸收。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，均痊愈出院。術(shù)后隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，出現(xiàn)補(bǔ)片感染1例，手術(shù)取出補(bǔ)片后愈合。出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)麻木3例，熱敷后癥狀改善。未出現(xiàn)慢性腹股溝區(qū)疼痛等其他并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)病例。與有關(guān)報(bào)道的結(jié)果基本一致，充分展現(xiàn)了Lichtenstein治療腹股溝疝的優(yōu)勢(shì)［7］。

臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到，為保證Lichtenstein的治療效果，施術(shù)時(shí)需注意：（1）切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，在腹內(nèi)斜肌表面尋找并游離出髂腹股溝神經(jīng)，在進(jìn)入肌肉深面處高位將其切斷。文獻(xiàn)報(bào)道［5］，預(yù)防性切除髂腹股溝神經(jīng)能有效減輕術(shù)后近、中期腹股溝區(qū)疼痛感，對(duì)術(shù)后腹股溝區(qū)感覺(jué)異常無(wú)顯著影響且不降低生活質(zhì)量。本組病例僅3例出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)麻木，熱敷后癥狀改善。故主張常規(guī)切除髂腹股溝神經(jīng)。（2）對(duì)于小疝囊，不必打開(kāi)疝囊可直接送還腹腔。大疝囊橫斷疝囊后內(nèi)荷包縫合疝囊頸。不管疝囊大小必須間斷縫合腹橫筋膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)至一示指尖。（3）補(bǔ)片要足夠大，應(yīng)完全覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁。采用單股非合成線(xiàn)（3-0 prolene線(xiàn)）固定補(bǔ)片。補(bǔ)片外下側(cè)由髂恥束連續(xù)縫合至弓狀緣上外方4針左右（勿縫在恥骨結(jié)節(jié)上或恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上，以免引起術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛）。內(nèi)下側(cè)由恥骨結(jié)節(jié)間斷縫合固定補(bǔ)片至少覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm，覆蓋弓狀緣上方3.0～4.0 cm。（4）固定后補(bǔ)片不宜完全平鋪于腹橫筋膜前方，應(yīng)有一定松弛度，使其成圓頂狀為佳。因術(shù)后補(bǔ)片有5% ～10%收縮度，補(bǔ)片收縮后部分患者可出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感［8-9］。（5）術(shù)后陰囊血清腫一般發(fā)生在大疝囊患者中，術(shù)后延長(zhǎng)腹股溝區(qū)鹽袋壓迫時(shí)間（10～12 h）可以明顯減少血清腫的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后通過(guò)持續(xù)熱敷可促進(jìn)吸收。（6）針對(duì)并存前列腺增生、慢性支氣管炎、習(xí)慣性便秘等患者，圍術(shù)期應(yīng)予積極治療，避免因長(zhǎng)期咳嗽或大小便不暢腹內(nèi)壓增高而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。

綜上所述，Lichtenstein手術(shù)治療腹股溝疝，操作簡(jiǎn)單、治愈率高、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、復(fù)發(fā)率低，是開(kāi)放腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的理想術(shù)式。本研究樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，又缺乏與其他常用的術(shù)式對(duì)比，存在一定的局限性。有待大樣本多中心的臨床研究，以指導(dǎo)選擇手術(shù)方式。